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福建省三明市市二醫麻醉事故

從9月3日至10月10日,福建三明市第二醫院連續發生了4起因麻醉導致死亡的重大事故。經過仔細調查後,10月16日,福建省衛生廳稱,經衛生部和省級專家組初步調查分析認為,這4起麻醉事件與三明市第二醫院手術期患者管理不當有關。

奪命的麻醉

麻醉的本意是減輕病人的痛苦,沒想到在這壹系列的事故中卻成了導致病人死亡的罪魁禍首。

9月3日、9月18日、9月24日、10月10日,三明市第二醫院連續發生3起病人在手術中和1起病人手術後出現呼吸、心跳驟停現象,病人搶救無效意外死亡。

據院方介紹,這4起醫療意外死亡的情況是:9月3日,26歲的男性患者馮光樂入院,診斷為急性闌尾炎。9月3日在連續硬膜外麻醉下進行闌尾切除術,手術過程中,出現呼吸、心跳驟停,經搶救23天後無效於9月26日零時44分死亡。

9月18日,44歲女性患者章春梅進行子宮肌瘤手術,術後在病房出現呼吸停止,隨後心跳驟停。經搶救8天無效於9月26日18時32分死亡。

9月24日,3歲男童鄒鄭濤,因左腹股溝斜疝進行手術,麻醉及手術過程中,患者突發呼吸、心跳驟停及肺水腫。經搶救7小時無效於手術當日下午死亡。

據院方介紹,在前3起意外死亡事件發生後,三明市衛生、藥監部門迅速組織專家開展調查分析工作,並邀請福建省立醫院、省協和醫院、南京軍區福州總醫院的麻醉專家,組成事件調查專家小組到三明市第二醫院,對前3起事件原因進行調查。然而就在調查期間,又發生了壹起患者死亡事故。

10月10日,29歲男性患者姜陳鋒在預備全麻下進行顱骨修補術,麻醉誘導氣管插管後數分鐘,出現心臟驟停,經搶救19個小時無效於10月11日淩晨4時45分死亡。

10月14日,福建省衛生廳專家組通過綜合分析,認為4個案例均屬於麻醉意外,麻醉用藥的方式、方法、藥物用量等均屬規範,搶救措施合理,死亡原因目前難以解釋,無違反醫療操作規程。

10月15日,當地政府迅速開展了整改工作,撤換了這家醫院麻醉科主任,對事件所涉及到的麻醉醫師暫停臨床業務活動,並對全市醫療機構麻醉科組織檢查整治。

初步斷定——醫院管理不當

10月16日,衛生部和省級專家組初步調查分析認為,這4起麻醉事件與三明市第二醫院圍手術期患者管理不當有關。

衛生部和省級專家組初步調查分析認為,這家醫院主要存在5個方面問題:壹是醫院管理者及部分醫務人員對醫療安全重視不夠,麻醉科部分醫務人員責任心不強,醫療安全意識比較淡漠,醫療技術水平不高;二是規章制度不落實,沒有嚴格執行醫療技術操作規範和常規,科室質量管理不到位,存在安全隱患;三是對醫療技術準入把關不嚴,對開展難度較大的醫療技術,沒有明確的人員資質要求和規定;四是沒有很好建立醫療風險防範、控制和追溯機制,對連續發生患者在圍手術期死亡的重大問題重視不夠,沒有進行認真分析並采取有效措施及時幹預;五是三明市衛生局作為上級主管部門,沒有很好履行行政監督管理職責,沒有按規定及時向上級衛生行政部門報告。

福建省衛生廳已針對這壹事件提出5點處理意見:向全省通報三明市第二醫院發生的4起麻醉事件,要求各級衛生行政部門和醫療機構舉壹反三,吸取經驗教訓,切實加強醫療質量和醫療安全的監督管理,及時發現醫療質量和安全隱患,杜絕類似事件的發生;責成三明市衛生局暫停三明市第二醫院麻醉科的醫療活動,立即整改,整改後經省麻醉質量控制中心檢查評估合格後方可恢復醫療活動,並做好整改期間的相應醫療工作。

同時福建省衛生廳還建議,對三明市第二醫院相關責任人作出行政處理,如有違反醫療機構管理相關法律、法規的依法處理。三明市政府對三明市衛生局有關領導和相關責任人作出行政處理。

就在10月初,衛生部表示,將在全國各地衛生行政部門建立醫療安全責任制和責任追究制,對違法違規,疏於管理,發生嚴重醫療不良事件,社會影響惡劣的醫療機構嚴肅查處。

死者家屬獲賠40萬,患者死因仍難確定

直到10月16日下午,4個案例盡管可以確定為麻醉意外,但具體死因仍未查清。

三明市第二醫院黨委副書記陳百禧10月16日稱,手術麻醉出現意外現象,過去在該院也發生過,但病人都能及時搶救過來,從來沒有因此死亡的案例。“如果醫院管理有問題,為何以前都平安無事,獨獨最近連連出事?”他對此也感到困惑。

那麽,麻醉師的水平是不是不夠格?陳百禧介紹說,這4起引發麻醉意外的手術是由3個不同的麻醉師分別實施的,他們中工齡長的有20多年,短的也有四五年,而且之前也沒出過類似事故。

那麽,是不是麻醉藥品有問題?據該院副院長、麻醉專家魏秀吾介紹,4位死者所使用的麻醉藥品並不相同。其中,死者馮光樂使用麻醉藥品是利多卡因,死者章春梅使用的麻醉藥品是布比卡因和氯普魯卡因,而死者鄒鄭濤使用的麻醉藥品只有布比卡因壹種,最後壹位死者姜陳鋒所使用的麻醉藥品又與前三者不同,是咪達唑淪、丙泊酚、卡肌寧和芬太尼。魏認為,如果4位患者所使用的麻醉藥品中有相同壹種麻醉劑,那麽藥品可懷疑性就很大,但4位患者所使用的麻醉劑又各不相同,所以很難判斷是麻醉劑問題導致4位患者離奇死亡。

但是,據陳百禧透露,三明市第二醫院麻醉意外事故被媒體披露後,他們接到了來自江蘇省姜堰市的電話,稱該市也出現過多起麻醉意外事故,只是不像三明市第二醫院這麽密集。另據有關人士透露,福建莆田市也有類似現象發生。

到底是什麽原因導致三明市第二醫院接連出現麻醉意外事故,至今仍是壹個謎。死者馮光樂的父親、57歲的農民馮匡緒盡管拿到了醫院給予的40萬元賠償和困難補助,但他仍然要求衛生部門給個明確的說法。“孩子死了不能復活,但不能讓孩子就這樣不明不白地死去。醫院應該盡快查明原因,不能讓悲劇再這麽重演下去了!”他哭著說。

三明市第二醫院創建於1937年,是壹所融醫療、教學、科研、預防為壹體的“三級乙等”綜合性醫院,擔負著永安市及周邊200多萬人口的醫療救治任務,是國家衛生部認定的國際緊急救援中心網絡醫院,是醫保定點醫院。曾獲得全國“百佳醫院”、“全國百姓放心示

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