按規定足額繳納琴島e保保費的青島市城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員，在享受青島市社會醫療保險統籌（包括但不限於基本醫療保險、大病保險、全民補充醫療保險、醫療救助、扶貧特惠保險、再救助等，下同）待遇的基礎上享受“琴島e保”待遇。
（壹）系統聯網“壹站式”結算
2021年7月1日0時起至2022年6月30日24時止期間發生的符合理賠條件的醫療費用，執行“琴島e保”與基本醫保、大病保險等同步壹站式結算。
（二）零星報銷結算對於被保險人發生的不滿足“壹站式”結算情形且符合理賠條件的醫療費用，實行零星報銷理賠。在符合青島市基本醫療保險等相關政策規定的前提下，如被保險人因特殊原因在本市或異地就醫未能及時進行醫保聯網結算的，需到醫保經辦機構的服務窗口提交資料進行醫保結算申請，同步進行“琴島e保”的報銷結算。
（三）特藥/特材理賠約定及流程
1.關於特藥/特材費用保險金申請及給付的約定：
（1）特藥/特材處方開具：使用藥品或耗材的處方必須在保險期間內由青島市基本醫療保險定點醫院指定責任醫師開具，且屬於被保險人當前治療必備的藥品或耗材，每次處方藥劑量或耗材使用量不超過壹個月，且處方未超出藥品或耗材說明書的適應癥範圍。處方有效期的規定按國家或當地政府部門相關處方管理規定。根據原衛生部頒發的《處方管理辦法》第十八條：處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師註明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。
（2）特藥/特材申請：如開具處方的醫院無相應藥品或耗材，則須憑處方及其被審核通過後獲取的購買憑證等材料前往本產品指定藥店購買藥品或耗材,本產品也支持預約上門服務。在指定藥店購買的符合本產品約定的特藥/特材費用，且已經申請通過特藥/特材直付，被保險人（或受益人）僅需支付個人承擔的費用。
（3）處方審核：本產品將按照約定的保險責任對被保險人的特藥/特材處方進行審核，特藥/特材需符合《特藥/特材目錄》中約定的商品名、藥品名、耗材名、廠家、適應癥及限用約定。根據被保險人的特藥/特材處方等相關申請材料，如果審核出現以下特殊問題，本產品將有權要求補充其他與特藥/特材處方審核相關的醫學材料。特藥/特材處方審核的特殊情況包括但不限於：提交的被保險人門診（藥房）特藥/特材相關的醫學材料，不足以支持特藥/特材處方的開具或審核；醫學材料中相關的科學檢驗方法報告結果不支持特藥/特材處方的開具。如特藥/特材處方審核未通過，本產品不承擔相關保險責任。
法律依據：
《中華人民***和國社會保險法》
第二十八條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
第二十九條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。