對於行政復議授權委托書樣本的具體情況，根據相關法律規定可知，委托人：（姓名）性別出生年月身份證號碼住所（聯系地址）郵編聯系電話委托單位：（姓名）住所（聯系地址）郵編聯系電話法定代表人或負責人（姓名）職務代理人：（姓名）性別出生年月身份證號碼住所（聯系地址）郵編聯系電話法定代表人或負責人（姓名）職務代理人：（姓名）性別出生年月身份證號碼住所（聯系地址）郵編聯系電話法定代表人或負責人（姓名）職務工作單位 住所（聯系地址） 郵政編碼 聯系電話 本人（我們/單位）不服（被申請人）（具體行政行為），向國家食品藥品監督管理總局申請行政復議，現委托（代理人姓名）在本人（我們/單位）及（被申請人全稱）處，作為本人（我們/單位）參加行政復議的代理人。委托期限為：代理權限如下：委托人（簽字或蓋章）：(委托人（法定代表人或主要負責人簽字或蓋章）：代理人（簽字或蓋章）：：月 日（委托人加蓋單位公章） 填寫說明：1.壹般授權委托書只授予代理人代為履行行政復議程序的權利，而不具有處分實體權利的權限，在授權委托書上只需寫明 "壹般授權委托書"。"壹般授權委托書 "可以寫在授權委托書上。特別授權委托書還授予代理人壹定的實體權利處分權，如撤銷、變更行政復議請求，和解、調解請求，提出、放棄、變更行政賠償請求等。特別授權對實體權利的授予作出列舉式的明確規定，否則視為壹般授權。2.授權委托書應由委托人和代理人簽名或蓋章。3.以律師身份辦理的，需同時向律師事務所提交相關證明文件。
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