兩個重要通知！
職工醫療保險和城鄉居民醫療保險
門診統籌待遇相關問題
本規定自2023年6月65438+10月1日起實施。
詳情如下:
大連職工醫療保險參保人
普通門診統籌
參保人員在普通門診統籌定點醫療機構發生的醫療保險政策範圍內的普通門診(急)診醫療費用(以下簡稱普通門診醫療費用)，由職工醫療保險統籌基金按照以下標準支付:
註:職工醫保基金支付給享受退休待遇人員的比例提高5個百分點。若參保人與基層醫療機構家庭醫生簽約升級服務包，到基層醫療機構就診，職工醫保統籌基金支付比例增加10個百分點。
門診慢性特殊疾病
治療政策
1.參保人員在定點醫療機構門診治療慢性特殊疾病所發生的醫療費用，納入門診慢性特殊疾病保障範圍。我市門診慢性病和特殊疾病的目錄、待遇享受期限和待遇水平按規定執行(下表)。
2、全省統壹標準的部分慢性病和特殊疾病的費用保障範圍按遼寧省規定執行。醫保單獨結算的高值藥品不納入門診慢性病和特殊疾病範圍。
3、參保患者可以同時享受多種慢性病和特殊疾病的門診待遇，但不能在同壹疾病下魚與熊掌兼得。慢性病和特殊疾病的門診統籌治療和普通門診統籌治療可以兼得。壹次門診醫療費只能按壹次治療支付。參保人享受門診慢性病和特殊疾病待遇的，當年最高支付限額按月計算。門診慢性病和特殊疾病年度最高支付限額為基本醫療保險和補充醫療保險的支付總額。住院期間發生的透析相關費用計入住院費用，按住院標準報銷。
(2)享受待遇的期限
門診慢性特殊疾病治療期屆滿，停止享受治療資格，仍需繼續治療的，應重新申請認定。慢性和特殊疾病患者治療期為長期或5年，且認定後連續24個月未發生合規醫療費用的，停止其治療資格。
(3)搬運服務
參保人員經臨床檢查確認後，方可享受門診慢性病和特殊疾病待遇。
(四)透析結算方法
門診透析費用由醫療保險統籌基金按月壹次性支付標準與統籌地區定點醫療機構結算，結余半年，超支不予彌補，結余合理留存。職工醫療保險統籌基金每人每月包幹額度7300元，參保人在定點醫療機構實際支付金額低於包幹總額度90%的，按實際發生額結算；超過90%以上的，按總承包定額結算。
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任何其他業務
(壹)待遇合並
未納入門診慢性病和特殊病種範圍的，將原門診規定病種、門診定點供藥、門診手術、產前檢查、門診計劃生育手術、急診搶救和出院治療納入普通門診統籌治療，實行統壹費用保障。院內計劃生育手術由醫保住院治療保障。產前檢查費實行過渡性政策。2023年9月30日及之前生育的，既可享受原產前檢查費，也可享受定額補貼待遇；2023年6月65438+10月1日及以後生育的，不再享受產前檢查費定額補助。
(2)異地就醫
符合異地長期居住規定的職工醫保參保人員，在長期居住地備案後，按照本市待遇標準享受普通門診統籌和門診慢性病、特殊疾病待遇。職工醫療保險參保人員臨時異地就醫，不享受就醫地職工醫療保險普通門診統籌待遇，門診慢性病和特殊疾病按本市待遇標準享受待遇。參保人員異地透析治療，按每月7300元限額報銷。
(3)其他情況。
參保人在互聯網醫療處方流通藥店配藥時，職工醫保統籌基金支付標準根據開具處方的定點醫療機構級別確定。參保人員在定點互聯網醫療機構發生的門診醫療費用與線下門診醫療費用合並計算，職工醫保統籌基金支付標準根據定點互聯網醫療機構支持的實體定點醫療機構水平確定。參保人中途享受普通門診統籌待遇的，起付標準和支付限額按年度標準執行。
新政實施後，我市職工醫保普通門診統籌保障待遇有哪些變化？
壹是職工門診醫保水平更高。在各級門診統籌定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，可由醫療保險統籌基金按比例支付，壹個自然年度內支付上限為654.38+0.2萬元。
二是職工醫保門診更加公平普惠。慢性病患者無需通過檢查即可享受門診醫療費用待遇。參保人員因病在定點醫療機構發生的符合醫保目錄的門診醫療費用，全部按政策納入保障範圍。
第三，分層次確定待遇標準更科學。根據分級診療的要求，確定門診統籌待遇標準。醫療機構級別越低，門檻越低，支付水平越高。與家庭醫生簽約的參保人員和退休人員，給予優惠政策。簽約基層醫療機構職工報銷比例達到80%，簽約基層醫療機構退休人員報銷比例達到85%。
四是普通門診統籌定點機構較多。參保人員可在我市各級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、門診部、以定點醫療機構為主的互聯網醫院和承擔處方流通的藥店享受普通門診統籌待遇。
大連市城鄉居民基本醫療保險參保人員
普通門診統籌
參保人員在普通門診發生的符合定點醫療機構醫療保險政策的普通門診(急)醫療費用(以下簡稱普通門診醫療費用)，由居民醫保統籌基金按以下標準支付:
註:參保人與基層醫療機構家庭醫生簽約升級服務包，到基層醫療機構就診的，居民醫保統籌基金支付比例提高5個百分點。
門診慢性特殊疾病
治療政策
參保人員在醫療保險政策範圍內的定點醫療機構門診治療慢性病和特殊疾病所發生的醫療費用，納入門診慢性病和特殊疾病保障範圍。我市門診慢性病和特殊疾病的目錄、待遇享受期限和待遇水平按規定執行(下表)。
(2)享受待遇的期限
門診慢性特殊疾病治療期屆滿，停止享受治療資格，仍需繼續治療的，應重新申請認定。慢性和特殊疾病患者治療期為長期或5年，且認定後連續24個月未發生合規醫療費用的，停止其治療資格。
(3)搬運服務
參保人員經臨床檢查確認後，方可享受門診慢性病和特殊疾病待遇。
(四)透析結算方法
與居民醫保門診透析定點醫療機構的結算辦法參照職工醫療保險相關管理規定執行，居民醫保統籌基金每月包幹額度為每人6000元。
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任何其他業務
(壹)待遇合並
高血壓和糖尿病門診患者的居民醫保將予以保留並繼續實施。未納入門診慢性病和特殊病種範圍，將原門診規定病種、門診定點供藥、急診搶救和出院治療合並為普通門診統籌治療，實行統壹費用保障。其中，已被認定享受原門診規定的第壹類疾病(精神分裂癥除外)和慢性心力衰竭疾病待遇的參保人員，享受疾病過渡性待遇:普通門診年支付限額提高到2000元。
(2)異地就醫
符合異地長期居住規定的，居民醫保參保人員在備案的長期居住地按本市待遇標準享受普通門診統籌和門診慢性病、特殊疾病待遇。居民醫保參保人員臨時異地就醫，在就醫地不享受居民醫保普通門診統籌待遇，門診慢性病和特殊疾病按本市待遇標準享受待遇。參保人員在異地透析治療的，每月按6000元限額報銷。
(3)其他情況。
參保人在互聯網醫療處方流通藥店配送藥品時，居民醫保統籌基金支付標準根據開具處方的定點醫療機構級別確定。參保人員在定點互聯網醫療機構發生的門診醫療費用與線下門診醫療費用合並計算，居民醫保統籌基金支付標準根據定點互聯網醫療機構支持的實體定點醫療機構水平確定。參保人中途享受普通門診統籌待遇的，起付標準和支付限額按年度標準執行。