桂枝湯是我們學習《傷寒論》時的名方。壹般來說，治療感冒屬於解表。但桂枝湯作為“千古第壹方”，如果僅僅將其視為治療感冒的小方子，則可以忽略不計。如果桂枝湯及其類似方劑用得好，臨床上很多問題都是可以解決的。今天我從壹個醫案給大家展示桂枝湯是如何解決抗生素無法治愈的肺部感染的。
李，女，50歲。既往有大腸多發性潰瘍史，對阿米卡星、艾達、頭孢菌素、青黴素、環磷酰胺有過敏史。2010，10六月初，感冒後發熱，最高體溫38.5℃，伴有咳嗽、陣發性幹咳、粘痰、鼻塞、流鼻涕。體檢:雙肺呼吸音粗，右下肺可見少量濕羅音，心率94次/分，節律規則。每個瓣膜的聽診區聽不到病理性雜音。胸部x光顯示肺部感染。門診靜脈滴註洛美沙星後未能緩解，仍有發熱、咳嗽、咳痰，於6月8日10轉入病房。住院期間給予阿奇黴素和左氧氟沙星靜脈滴註和對癥治療，效果不佳。考慮到患者過敏體質，抗生素選擇困難，為了配合中藥見效，請黃醫生查房。看到病人疲憊、蒼白、消瘦。每天下午和晚上發熱，體溫在37.5℃-38.2℃之間波動。咳嗽，咳痰，痰硬，痰稠白，惡寒。
壹是柴胡合麻杏石幹湯。發燒四天後，我的咳嗽仍然頻繁。
黃氏又巡視了壹遍，發現他不時擦汗，畏寒情緒明顯。雖然天氣很熱，但他還是穿著厚厚的衣服，嘴巴輕飄飄的，皮毛白白的，不渴。
即桂枝加厚樸杏子湯:
桂枝15g、白芍15g、生姜15g、大棗15g、炙甘草15g、杏仁15g、厚樸20g(下)。
那天晚上我被指示服用兩劑，每兩小時壹次，共四次。吃完藥，我拿了半碗熱粥來助藥，滿身都是汗。
遵醫囑，服用1劑量後，患者感到全身發熱，畏寒情緒驟然降低。當晚退燒，患者自行停藥，但第二天發燒復發。仍用桂枝湯加倍其量，並加厚杏仁，兩劑。保持以前的計息方法。燒全退了，惡寒惡汗也出去了。
桂枝湯首當其沖，是古往今來的名方。幾乎沒有人知道它的意思。但用於臨床時往往畏首畏尾。無非是說南方沒有傷寒，夏天沒有傷寒，這是先入為主。所以臨床上即使有桂枝湯證，麻黃湯證，我們也會視而不見。更有甚者，據《內經》:“第壹個夏季至日是病溫，第二個夏季至日是病熱。”不要問癥狀，而是根據發病時間來識別癥狀。所以後世見嶽夏發熱惡寒無汗者，謂之陰熱，既寒又濕。有麻黃湯不用，另加壹首，強稱香薷為夏月麻黃。也就是說，嶽夏有麻黃綜合癥，所以麻黃不能用，香薷可以代替麻黃。
至於《吳鞠通醫案》，鞠通的醫案顯示，40歲時，六月十三日，暑先隨風，汗如雨下，惡寒未解。壹開始用桂枝湯和桂枝亮亮，沒什麽效果；第二天花了八兩，花了半帖才痊愈。看吳用藥大膽，毫不留情，風格與《傷寒論》大相徑庭。而曹的經典方藥實驗記錄中，有6例桂枝湯證，其中3例出自夏、暑。看來夏季是桂枝湯綜合征的多發季節。於是，曹氏弟子姜感嘆道:“然而桂枝湯真的是夏天喝好冷飲的人的第壹個有效方子，不僅僅是冬天治療北方的傷寒嗎？”曹石也說:“大約夏天，汗出得大，毛孔大開，妳開著窗戶躺下，毛孔在外風裏，就是中風了，所以有發熱自汗之癥。故桂枝湯以近日獨立於夏為宜。”
該病例發病時恰逢中秋節，廣州仍處於炎熱的夏季。但發熱持續時間較長，畏寒情緒明顯。黃氏查房時，見他不斷用毛巾擦汗，舌淡舌薄白，口齒中性。這種桂枝證無疑是有咳逆之氣的，所以用桂枝加厚蒲杏子湯。
桂枝湯治療太陽病不僅僅是針對太陽病設計的。其實陽明、太陰篇裏都有桂枝湯，是為發熱出汗設計的。
黃氏當天開藥後，見他頻頻擦汗，風也不好。他叫他第二天加附子。蓋《傷寒論》第21條:“太陽病為汗出，故泄不斷。如果人風不好，排尿困難，四肢稍有焦慮，屈伸困難。治以桂枝加附子湯為主。”第二天我又問了壹遍，雖然出了很多汗，但是發熱的時候不出汗，發熱的時候更明顯。本來不是這樣的，這個時候汗也少了，就不用扶陽附子了，可以重用桂枝湯。
《傷寒論》桂枝湯後來說:“服了壹升，壹會兒就好了，喝了壹升多的熱粥，壹會兒就暖和了，似乎渾身是汗的人就會好些。如果妳出汗了，妳就不會擺脫疾病。如果服用後生病了，停藥後就不用再服用了。不流汗就像以前壹樣拿。我又不流汗，還會休個小提升期。半天，做三份。如果妳病得很重，服用壹天壹夜，每周觀察壹次。吃壹劑，還有癥狀的會吃更多。不出汗就吃兩三劑。”這個服用桂枝湯的時期不可掉以輕心，但有時卻是療效的關鍵。
這壹段要註意兩個問題。壹、出汗的問題:桂枝湯證已經出汗了，為什麽還要多汗？桂枝湯是發汗的方子？停止出汗的秘訣？姜在《經方實驗錄》中將“汗”分為“病汗”和“藥汗”。即桂枝湯證的“汗出”為“病汗出”，煎服後的“微汗出”為“藥汗出”。出汗後，“病汗”被清除，也就停止了出汗。第二是吃藥的問題。經方多分三劑，桂枝湯“壹日壹夜服”...而是根據病情分兩到三次服用。三劑是九次！看現在的醫學，只要方便，從來不講究服藥的方法。即使證對了，也不壹定能治好病。壹天吃三次。仲景當時就知道藥效壹定要持久。這個病例本來給了四次，但是病人拿了兩次，所以沒能收到壹劑作品。
黃先生祖上五代從醫，其父黃繼祖為廣州名老中醫，擅長溫病。黃老先生是壹位臨床名醫。《黃經方循序漸進-經方-證候相關醫案及經方問法》壹書收錄了黃先生的相關醫案、經方問法及臨床心得。
本書共分四個部分，即方證相對醫案、老師對話記錄、黃的《臨證心得》和附錄:經方驗證的《華山論劍》。從不同側面展示了經方臨床家黃先生的經方理論及臨床特色。
本文部分內容選自黃《經方-方-證相對醫案及經方》(中國中醫藥出版社出版，何麗娜、潘林平、楊森榮主編)。最終解釋權歸原作者所有，由杜悅中醫推薦。未經授權請勿轉載！