別名:胃酸、疼痛、惡心、厭食、消化不良、體重減輕、腹瀉。
類別:普通外科
癥狀:胃息肉:胃息肉患者常伴有胃酸缺乏或胃酸過少，故常出現上腹部輕度疼痛不適、惡心、厭食、消化不良、消瘦、腹瀉等癥狀。如果息肉表面有糜爛或潰瘍，可出現間歇性或持續性出血。
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病理:胃息肉主要是指胃黏膜上皮和/或間質成分增生引起的息肉樣病變。正常胃粘膜由於粘膜周圍萎縮，在腔內有息肉樣改變。增生性病變發生時，肥大的粘膜也可出現息肉樣改變。增生性改變可以是局部或彌漫性息肉樣改變。有單發和多發的胃息肉。外科醫生遇到了壹位60歲的女性，患有多發性胃息肉，生長在胃體和胃底部。最大息肉1.5cm，最小息肉0.5cm，均為寬基型，息肉呈鮮紅色，突出於胃腔。胃鏡直視下激光切除後，原有胃部不適癥狀完全消失，術後至今身體健康，無不適癥狀，飲食良好。文獻報道胃息肉較結腸息肉少見，多發生於40歲以上男性。常合並慢性胃炎，單發息肉占絕大多數。
1.臨床分類根據最常用的Mings分類，可分為再生性胃息肉和腫瘤性胃息肉兩大類。
第壹種是再生性胃息肉，即增生性息肉，常見，約占76% ~ 90%。在胃中分布的位置不確定，大多傾向於發生在胃炎的部位。多發，平均直徑65438±0cm，表面光滑，分葉狀。息肉由類似幽門腺上皮的指狀細長脊和分化良好的擴張腺巢組成。不規則腺窩分支呈囊狀。增生的上皮細胞很大，深染，單層，底部有細胞核，但有絲分裂像很少見。細胞質能分泌粘液，PAS陽性。間質由平滑肌束和從粘膜肌向粘膜表面放射的膠原纖維組成，有時息肉有大量血管瘤樣血管和炎性細胞浸潤的漿細胞。不典型上皮細胞和不典型腸化生。主要是增殖再生的結果，很少有惡變。
第二種是胃腺瘤。這種疾病是真正的腫瘤性腺瘤，包括腺瘤性息肉和乳頭狀及絨毛狀腺瘤。組織學和生物學與結腸腺瘤相似。胃腺瘤遠不如胃癌常見，約占所有息肉的25%。發生在胃中的粘膜上皮主要由增生的胃粘液腺組成。
(1)腺瘤性息肉樣腺瘤是胃腺瘤的壹種常見類型，好發於胃黏膜的各個部位，約占幽門區的壹半。單發最常見，但也可以多發。往往是寬基無花梗，有時有花梗。體積比增生性息肉大，直徑壹般在2cm左右。鏡下結構為排列規則的管狀腺體，偶爾腺體擴張成囊狀。腺體被單層柱狀上皮覆蓋，排列致密，胞質少，粘液分泌活性降低，柱狀細胞核體積大小壹致，可見有絲分裂像。腸化生常見於腺體，間質主要由富含血管的纖維組織構成，其中可不同程度地浸潤漿細胞和淋巴細胞。
(2)乳頭狀腺瘤，或稱絨毛狀腺瘤，臨床少見。肉眼觀察，它可以是乳頭狀和絨毛狀的，通常基部較寬，無蒂。顯微鏡下，柱狀上皮細胞由含有血管結締組織的多條分支索組成。事實上，上述兩種類型的腺瘤往往混合在同壹個息肉中。直徑超過2cm的息肉往往有腺體發育不良，甚至有原位癌和浸潤癌。腺體不典型增生表現為腺上皮由高柱狀變為低柱狀，有絲分裂像增多。立方，粘液分泌減少，嗜酸性胞漿增多，並出現細胞核增大，染色質增多，細胞核排列不規則。在原位癌的情況下，上述不典型改變加重，腺體萌出，呈背對背腺體。據報道25% ~ 72%的絨毛狀腺瘤有惡變，轉移約為12%。
(3)特殊胃息肉①錯構瘤樣息肉；在臨床上，錯構瘤性息肉可以單獨存在，也可以與皮膚黏膜色素沈著和胃腸息肉病(Peutz-Jegher綜合征)並存。無腸息肉病的胃錯構瘤性息肉局限於胃上部分泌胃酸的部位，為無蒂息肉，直徑小於5cm。在P-J綜合征中，息肉很大，可以帶蒂分葉。組織學上，錯構瘤性息肉具有正常和成熟粘膜成分的不規則生長，粘液細胞增生，混有壁細胞和主細胞。腺窩呈囊狀擴張。平滑肌纖維束從粘膜肌層向上放射，將正常胃腺分成小葉。間質輕度水腫和充血。小的錯構瘤息肉可以通過顯微鏡活檢完整地看到。然而，較大息肉的活檢只能看到增生的表面和腺窩的上皮。②異位息肉；主要由異位胰腺或Brunner腺組成，也包含在錯構瘤性息肉中。沿著胃大彎，特別是幽門和竇的異位胰腺的常見表現是幽門梗阻。肉眼觀察，異位胰腺是壹個狡猾的凹陷無柄結節。組織學上，胰腺組織最常見於粘膜下層，因此在內鏡活檢中可能會被遺漏。異位胰腺有時可出現在粘膜下層，與腺泡、導管和朗格漢斯島、Brunner腺混合。如果被平滑肌包圍，就會變成腺肌瘤。異位息肉最常見於十二指腸球部，但也存在於幽門和竇部。它的表面經常形成潰瘍。組織學上，在粘膜和粘膜下層可見正常或囊性Brunner腺和平滑肌束。
(4)幼年性息肉發生在胃的各個部位。胃竇的數量和體積最大。伴增生和腺瘤性息肉，體積0.2~4cm至4cm不等，表面光滑。組織學上，它由覆蓋單層柱狀上皮的彌漫性成熟粘液組成，漿細胞、淋巴細胞和壹些中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤、疏松、水腫和充血的間質。偶爾可見乳頭狀腺體。壹些腺體呈囊狀，充滿粘液。黏膜肌肉無變化。這個息肉被認為是良性的，具有錯構瘤的性質。Cronkhite-Canada綜合征是壹種罕見的非遺傳性胃腸息肉病。臨床表現包括皮膚色素沈著、脫發和低蛋白血癥。該組織由單層柱狀粘液上皮覆蓋的簡單腺體、充滿粘液的囊腫、漿細胞和中性粒細胞浸潤、充血和水腫的基質組成。屬於腺瘤性息肉，也可以是炎癥性、增生性或充血性息肉。
2.臨床表現胃息肉患者常伴有胃酸缺乏或胃酸過少，故常出現上腹部輕度疼痛不適、惡心、厭食、消化不良、消瘦、腹瀉等癥狀。如果息肉表面有糜爛或潰瘍，可出現間歇性或持續性出血。
3.檢查胃息肉的檢查。有鋇餐照片和纖維胃鏡確定位置，了解息肉的體積、數量、糜爛、出血情況。纖維胃鏡檢查是主要方法。壹旦確診，就要通過活檢和病理進行治療和診斷。
纖維胃鏡下Nd∶YAG激光手術:治療胃息肉的方法很多。以前主要是手術切除部分胃或者根據息肉的變化進行胃次全切除術。隨著現代醫學的發展，大部分胃息肉可以通過胃鏡進行治療，不需要進行胃大部切除術。治療效果令人鼓舞，手術時間快，病人痛苦輕，治療效果突出。纖維胃鏡下直視激光手術雖然方便，而且可以根據息肉的類型和體積改變光能，但也有相當高難度的技術操作。要求主刀醫生不僅要有深厚的激光基礎理論和大量的臨床應用經驗，還要有全面的內鏡知識，包括纖維胃鏡的結構和正確的使用方法(纖維胃鏡的結構後面會講到)，這是手術成功的基本條件。只懂激光，對纖維胃鏡知之甚少，盲目使用，不僅容易損傷鏡面，還容易給患者帶來生命危險。國內有很多關於激光損傷胃鏡和胃腸鏡下激光手術導致胃腸壁穿孔的事故報道。根據實踐，操作者必須具備激光和纖維內窺鏡的專業知識，並能非常熟練地應用於臨床。
激光的原理:激光雖然是單色光束，但是它的功率、時間、使用方法都和手術很像。原理是切割時手持的手術刀與激光輸出的時間功率成正比。手術刀切的時候，作用在刀柄上的力越大，切的越深，反之亦然。激光束在不移動的情況下對病竈的連續輸出時間，類似於用手柄硬切的力量。高功率，高光輸出，連續輸出就像利用重力，切割越深，所以手術時特別要求嚴格控制激光功率的輸出和所需的激發時間。由於Nd∶YAG激光手術的靈活性，與微波不同，手術中不容易直接輸出激光對息肉進行治療。而微波和電凝切除沒有這樣的優勢。在激光治療中，可以根據息肉的大小和形狀來調整輸出激光功率。
治療:激光術前準備。
患者經檢查確診後，可立即進行胃鏡下手術。也可以預約治療。原因是在很多醫院，有兩組人分別負責激光和纖維胃鏡。壹是激光設備不易大範圍移動，二是胃鏡和冷光源便於攜帶。如果纖維胃鏡室配有激光(Nd∶YAG)設備，則在檢查的同時進行顯微鏡下激光切除。手術前要仔細檢查儀器各部分性能是否正常，做好充分準備。尤其是胃鏡檢查不熟練的人。
病人取側臥位，屈腿，放松腰帶，放松腹部。(檢驗前必須禁食禁水12小時)。
1.纖維胃鏡插入方式壹般有兩種。
(1)需要助手協助操作方法的操作者首先向患者說明口墊的咬合和釋放方法，並說明在顯微鏡下檢查和激光手術結束前，不得將口墊吐出，否則患者可壹口咬斷鏡管內的光纖束，造成不可挽回的損失。目前，許多地區級以上醫院都配備了影像和視頻監控設備，對指導內鏡手術的診斷和資料保存具有重要的參考價值，也可用於會診和教學。向患者講解胃鏡檢查和顯微鏡下激光手術的特點和註意事項，取得患者的充分配合。操作者右手持纖維胃鏡的柔性部分，距離胃鏡頂點約10cm。他用大拇指、食指和中指捏住胃鏡的尖部，放在患者舌根後部的中間位置，輕輕向前、向下按壓舌根，指導患者吞咽。此時，右手會將胃鏡向下送，順利到達食管上段。
(2)在沒有助手協助的情況下，讓患者咬住牙墊並固定。操作者左手握住操作部分，同時調節角度按鈕，使胃鏡頂點微微向下彎曲。右手握住胃鏡的彈性部分，通過牙墊的孔輕輕插入患者咽部，讓患者吞咽，使胃鏡順利通過咽喉，進入食管上段。將胃鏡插入患者食道後，左手握住操作部分，拇指放在上/下角度旋鈕輪(調節上/下角度的控制輪)上，調整插入方向。記住，妳必須深入到壹個空曠的地方。右手握住影像導管，從食道上端慢慢向下插入胃鏡。使用側視鏡或斜視鏡時，應調整角度按鈕，使胃鏡尖端略向下，以便清晰、全面地觀察食管腔粘膜。在適當註氣的情況下，觀察時內窺鏡應向下插入。壹般胃鏡插入40 ~ 50 cm時，可通過賁門門靜脈進入賁門。這時候就需要調整角度按鈕，使胃鏡的尖端向左轉，身體稍微向左轉動，以便觀察胃上部的部分胃脘。如果多次看不清胃底前方，可向上調整角度按鈕，適當充氣，使胃腔擴大(正常最大充氣量為300 ~ 500 ml，充氣過多患者胃部不適)，這時可觀察胃上部，沿胃腔檢查胃息肉的位置和數量、息肉類型、體積；觀察息肉有無表面糜爛出血。
2.插入胃鏡發現息肉後，將Nd∶YAG激光應時光纖從距手術部位10cm以下的活檢孔插入光纖。插入時，不要取下活檢孔上的密封帽，通過密封帽中間的小孔插入(密封帽有柔性橡皮筋保護)。如果去掉活檢通道入口處的密封帽，術中容易出現胃液反湧，給手術帶來不便。活檢通道的尖端角度不要調整太大，主要是向上，否則光纖不容易穿過前面的孔，稍微用力就容易折斷激光光纖。(在插入激光應時光纖之前，檢查光纖是否斷裂和極化。如果光纖斷了，光輸出功率明顯減弱，對內窺鏡手術不利。偏振光輸出不足是由於光纖和內置耦合器的聚焦不準確。正常聚焦時，光學頭的功率比較高，正常聚焦被校正。發光刀頭應剝去外部保護，露出應時頭2 ~ 3 mm)。
(3)激光手術
輸出激光由腳踏開關控制:輸出功率30 ~ 40W。顯微鏡下激光治療有兩種方法:直接插入息肉內或間隔0.5cm照射息肉，直視下，如果寬基息肉的基底在激光刀下是平行的，直接插入光纖開始激光輸出，但壹定要小心，插入深度最好與周圍正常黏膜面平行，不能太深。對於長蒂的息肉，光滑的刀頭接觸蒂的長基部2mm左右，輸出激光封閉長蒂內的所有血管，直至息肉因缺血壞死而脫落。寬基息肉突入腔內不明顯時，病竈間隔0.5cm，用50W功率激光照射整個息肉，使息肉表面顏色由紅變紫。如有必要，延長照射時間，使息肉變白。不要用激光頭切割成深坑，否則容易穿孔或壞死組織太深。這取決於Nd∶YAG激光的波長是1.06μm，可以直接穿透血液，封閉血管。了解不同波長的激光對於手術是非常重要的，在血管內治療中可以取得極其明顯的效果。間接激光照射和直接插入治療後，不要立即取下，而要留作術後保護面。雖然不做剝離，但息肉組織充血水腫，血流不暢，缺血缺氧，壞死脫落。但在1 ~ 2周的康復過程中，治療面主要是邊修復邊脫落，是安全的。最好的手術不僅完全治愈，而且整個手術沒有失血。是任何方法都比不上的手術，治療時間短。熟練者可在顯微鏡下10分鐘內完成手術，術後退出光纖內窺鏡。
(4)術後治療
激光手術後的主要治療是觀察患者是否有腹痛或出血。據臨床觀察，激光手術時出現明顯出血或黑便的情況很少見。這與Nd∶YAG激光器的特殊功能有關。2mm以下的動脈可以阻斷，而息肉的血管組織直徑都很小，采用的治療方法也不同於電灼和微波頭觸燒傷。傷口修復時出血的可能性很小。作者根據激光和微波治療的比較，發現在胃某些特殊部位的息肉微波和電灼接觸困難時，使用激光比較容易。因此，術後65，438+0 ~ 2周內，給患者兩天少量殘留的半流質飲食，最好口服營養價值高、不含纖維的食物，如細肉末粥、牛奶等。胃息肉手術後的抗炎治療是次要的，除了其他器官並發慢性炎癥，需要抗生素。壹般激光手術後，給予多簇維生素制劑，可增加維生素C的用量。如懷疑術後出血，可口服普通凝血制劑。有心血管並發癥的患者，應在手術前後進行治療，或根據患者具體情況進行輸液治療。
術中和術後註意事項:①註意安全。直視下看不清Nd∶YAG激光光纖頭時，壹定不能啟動腳踏開關，否則容易損壞胃鏡。②術中光纖發光刀頭處理息肉激光要準確，不要損傷正常黏膜組織。③光纖頭與胃黏膜之間的照射時間不宜過長或過高，照射治療時間應根據輸出光功率確定。功率大的時候時間要短，比如40W功率，每次1 ~ 2秒，功率小的時候時間可以延長。
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