下肢動脈硬化閉塞癥的流行病學:
隨著社會整體生活水平的提高和人口的老齡化，下肢動脈硬化閉塞癥患者會越來越多。最新統計結果顯示，美國有1200萬下肢動脈硬化閉塞癥患者。目前下肢動脈硬化閉塞癥的臨床診斷標準不壹，下肢動脈硬化閉塞癥的發病率報道也不壹。Meijer W等人對下肢動脈硬化閉塞癥的研究結果表明，如果踝臂壓力指數(ABPl)小於0.9%，55歲以上人群下肢動脈硬化閉塞癥患病率為65，438+00%-25%，而間歇性跛行診斷的下肢動脈硬化閉塞癥患病率僅為65，438+00%-25%。
下肢動脈硬化閉塞癥的年齡是PDA的首要危險因素，其發病率隨年齡增長而增加。TASC公布的壹項下肢動脈硬化閉塞癥的調查顯示，40-50歲男性下肢動脈硬化閉塞癥的年發病率為0.3%，75歲以上的老年人增加到1[31]。澳大利亞壹項人口調查結果顯示，65-69歲男性動脈硬化閉塞癥發病率為10.6%，而75-79歲男性高達23.3%。由弗雷明漢心血管研究中心進行的壹項人口調查顯示，20%有下肢動脈硬化閉塞癥癥狀的PDA患者患有糖尿病。下肢動脈硬化閉塞癥患者與無糖尿病患者相比，患病率更高，年齡更小，病程更快。吸煙對外周血管的傷害極大，是心腦血管疾病的兩倍。美國的壹項調查發現，80%的PDA下肢動脈硬化閉塞癥患者吸煙。戒煙可以改善臨床癥狀，延緩疾病進展。高血壓、高血脂和肥胖也是下肢動脈硬化閉塞癥PDA的致病因素。
(2)下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣硬化的機制和病理
下肢動脈粥樣硬化閉塞癥動脈粥樣硬化的發病機制復雜，是壹個多因素長期綜合的過程。動脈壁內皮細胞受損，功能改變，通透性增加。血液中的單核細胞粘附、浸潤並進入皮下組織，吞噬脂質變成泡沫細胞，形成脂肪斑，血小板聚集也在局部被粘附和激活。吞噬細胞、內皮細胞和粘附在內皮細胞上的血小板釋放生長因子刺激平滑肌細胞進入內膜增殖，脂肪斑變成纖維斑塊，最終導致動脈粥樣硬化和下肢動脈硬化閉塞癥。下肢動脈粥樣硬化閉塞癥主要累及體循環系統的大彈性動脈和中肌彈性動脈，外周血管多為下肢動脈病變，髂、股、腘動脈均可受累，後期可延至其遠端分支。糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥的病理改變較為特殊，脛前、脛後、腓動脈較為常見，血管壁動脈粥樣硬化改變不明顯。下肢動脈硬化閉塞癥的臨床癥狀多由血栓形成引起。
(3)下肢動脈硬化閉塞癥PDA的臨床診斷
下肢動脈硬化閉塞癥PDA早期癥狀為間歇性跛行、遠端動脈搏動減弱或消失，而下肢動脈硬化閉塞癥後期可出現靜息痛、皮溫明顯降低、發紺、足趾潰瘍、壞疽等。下肢動脈硬化閉塞癥癥狀的存在和嚴重程度受多種因素影響，如疾病進展速度、側支循環量、個體耐受力等。，而疑難雜癥的診斷僅僅依靠下肢動脈硬化閉塞癥的臨床表現。下肢動脈硬化閉塞癥敏感客觀，易漏診和治療，可操作性差。Meijer W等人的研究表明，只有10%-20%的下肢動脈硬化閉塞癥PDA患者有臨床癥狀。如下肢動脈硬化閉塞癥合並糖尿病患者，由於神經系統的下肢動脈硬化閉塞癥患者感覺遲鈍，部分下肢動脈硬化閉塞癥患者的下肢動脈供血已嚴重不足，下肢動脈硬化閉塞癥的臨床癥狀較輕，甚至缺乏。
Rutherford等人引入標準化活動平板試驗和下肢動脈硬化閉塞癥分級並行，增強Dt臨床評價的客觀性，使各種臨床下肢動脈硬化閉塞癥的治療結果更具可比性。下肢動脈硬化閉塞癥O級:無臨床癥狀，活動平板試驗或反應性充血試驗正常，無動脈阻塞的血流動力學表現，下肢動脈硬化閉塞癥1級:輕度間歇性跛行，完整活動平板試驗，運動後不寧脈壓>；50mmHg，但比其余約低20 mmhg AP:下肢動脈硬化閉塞癥2級:10度間歇性跛行在I ~ 3之間；3 .嚴重間歇性跛行，無法完成活動平板試驗，運動後踝部動脈壓升高
盧瑟福下肢動脈硬化閉塞癥分類敏感、準確、客觀，但下肢動脈硬化閉塞癥操作復雜，不適合下肢動脈硬化閉塞癥的大規模篩查。踝臂指數(ABI)的測定是反映下肢動脈硬化閉塞癥血流動力學變化的簡單有效的指標。下肢動脈硬化閉塞癥是肱動脈收縮壓與足背動脈收縮壓的比值。最早由Strandness DE Jr於1101提出，用於下肢動脈硬化閉塞癥的臨床診斷，此後不斷完善。福克斯FGR 11988制定了詳細的診斷標準111]:大於1。下肢動脈硬化閉塞癥1，下肢動脈正常，但大中動脈彈性降低；下肢動脈硬化閉塞癥0.9~1.1為正常；下肢動脈硬化閉塞癥(O.7-0.89)是輕度至中度的動脈硬化性狹窄。臨床上下肢動脈硬化閉塞癥可伴有間歇性跛行或無任何癥狀的下肢動脈硬化閉塞癥。下肢動脈硬化閉塞癥小於0.7表示中度至重度狹窄，大多數下肢動脈硬化閉塞癥患者有間歇性跛行或靜息痛。如果下肢動脈硬化閉塞癥的ABI值明顯下降超過0.15，說明下肢動脈硬化閉塞癥的動脈狹窄程度超過50%，這樣的下肢動脈硬化閉塞癥的管腔狹窄程度往往預示著突發血栓形成的可能。1121下肢動脈硬化閉塞癥然而，下肢動脈硬化閉塞癥的ABI檢測也有壹定的局限性，ABI的參考值會受到下肢動脈硬化閉塞癥局部動脈粥樣硬化或術後血流動力學波動的影響。
(四)下肢動脈硬化閉塞癥的PDA影像診斷
下肢動脈閉塞性疾病的影像診斷方法主要有下肢動脈閉塞性疾病的DSA、彩色多普勒超聲、CTA和MRA。血管造影是診斷下肢動脈硬化閉塞癥PDA的“金標準”，能準確顯示下肢動脈硬化閉塞癥血管狹窄/閉塞的部位、程度、側支循環及血流動力學變化。但下肢動脈硬化閉塞癥因其具有侵襲性、操作復雜、易疼痛等特點，多用於術前或介入性血管重建。彩色多普勒超聲是診斷下肢動脈閉塞性疾病最重要的篩查手段，具有安全、無創、價格低廉等優點。它以較高的準確性反映下肢動脈硬化閉塞癥的部位和程度，還可以對下肢動脈硬化閉塞癥作出定性判定。
定量分析。但彩色多普勒超聲不能直觀、全面地顯示下肢動脈硬化閉塞癥病變血管的全貌，其靈敏度和可靠性還受操作者熟練程度、探頭壓力、聲束方向等因素的影響。CTA在發現閉塞動脈遠端段方面優於常規血管造影，其缺點包括層厚小，信息量增加導致閱讀困難。下肢動脈硬化閉塞癥的MRA屬於無創性血管檢查，無輻射損傷，容易被患者接受，但其圖像清晰度相對較低，假陽性率較高，限制了其在下肢動脈硬化閉塞癥的臨床應用。
(5)PDA血管內介入治療下肢動脈硬化閉塞癥:
對下肢動脈硬化閉塞癥進行降壓、降脂、抗血小板聚集等治療，只能延緩下肢動脈硬化閉塞癥的進展，而不能從根本上消除下肢動脈硬化閉塞癥的狹窄和閉塞。下肢動脈硬化閉塞癥的外科動脈內膜切除術、人工血管置換和旁路重建術創傷大、風險大，尤其不適合合並嚴重心腦血管疾病和糖尿病的下肢動脈硬化閉塞癥患者。下肢動脈硬化閉塞癥的血管內介入治療具有微創、操作簡單、療效確切、可重復操作等優點，是血管疾病診治的發展方向。
1.經皮球囊血管成形術治療下肢動脈硬化閉塞癥
PTA是血管疾病治療的重大進展。目前，BaHoon血管成形術是壹項成熟的技術。下肢動脈硬化閉塞癥PTA血管擴張的主要機制是球囊擴張使狹窄硬化的內膜分離，同時破壞了中膜平滑肌和膠原纖維的強韌層，使動脈粥樣硬化斑塊破裂，中膜被拉伸。因此，球囊血管擴張術是治療機械擴張引起的下肢動脈硬化閉塞癥的壹種方法。下肢動脈硬化閉塞癥要獲得良好的PFA效果，血管壁破裂深度必須達到中膜彈性層。Capek等人在1989中報告的壹組股動脈和腘動脈介入治療。
接受治療的下肢動脈硬化閉塞癥患者中，1年、3年、5年累計通暢率分別為81%、61%、58% [171]。Schwarten等在1988年報道的144例下肢動脈硬化閉塞癥的介入治療中，介入治療成功率為97%，隨訪兩年保肢成功率為86%”。Capek在下肢動脈硬化閉塞癥的治療中還發現，足背動脈的搏動是股動脈PTA治療成功的關鍵因素，因此他認為“股動脈PTA治療升腘動脈以下的下肢動脈硬化閉塞癥的介入治療可以提高下肢動脈硬化閉塞癥PTA技術的遠期通暢率”。
2.下肢動脈硬化閉塞癥支架。
PTA可引起下肢動脈硬化閉塞癥血管夾層撕裂和彈性回縮，支架植入通過擠壓斑塊和管壁克服了PTA的兩個主要缺陷，是下肢動脈硬化閉塞癥血管內治療的新方法。Palmaz等采用隨機前瞻性試驗(RPT)發現，支架植入和單純PTA治療的下肢動脈硬化閉塞癥兩組患者存在顯著差異。2年隨訪結果顯示，前者動脈硬化閉塞癥的通暢率為65，438+00%-65，438+05%。根據球囊擴張的需要，下肢動脈硬化閉塞癥的血管內支架分為球囊擴張帳篷和自膨式支架兩大類。20世紀90年代初，FDA批準球囊擴張支架(Palmaz)用於治療下肢動脈硬化閉塞癥的主髂動脈狹窄。這種支架剛性強，可支撐長狹窄閉塞病變。自膨式支架是近年來廣泛應用於下肢動脈硬化閉塞癥的支架。具有柔韌性好，能通過扭曲的病竈，與管壁的粘附性好，不易移位等優點，且易被壓縮、曲折，適用於長段病變。油腔內傷口自膨式支架是壹種較新的下肢動脈硬化閉塞癥外周支架，具有理想的柔韌性、覆蓋性和支撐力，特別適用於關節內下肢動脈硬化閉塞癥的松解。下肢動脈硬化閉塞癥股動脈支架植入術遠期療效有限，主要是下肢動脈硬化閉塞癥內膜增生導致管腔再閉塞。目前已有帶膜支架外周介入治療的報道，但遠期通暢率未得到明顯提高1201。
3.旋轉斑塊切開術治療下肢動脈硬化閉塞癥。
下肢動脈硬化閉塞癥的技術始於80年代中期。其原理是利用高速旋轉的裝置將動脈粥樣硬化斑塊研磨成微小顆粒，粉碎後的動脈粥樣硬化斑塊碎片和顆粒可被網狀內皮系統吞噬，從而不會造成遠端血管閉塞。下肢動脈粥樣硬化閉塞癥理論上可以清除血管壁上鈣化的硬斑塊而不損傷血管壁。這種手術有幾個優點:下肢動脈硬化閉塞癥(1)介入手術成功率高；下肢動脈硬化閉塞癥(2)的治療適應癥廣；並且該操作可以重復。用於下肢動脈硬化閉塞癥的PAC導管有很多種，包括Kensey動力血管成形術導管、Simpson導管和Auth Rotablator。
壹組46例下肢動脈硬化閉塞癥患者合並股、腘動脈閉塞，病變長度為2-20cm。Kensey導管治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床結果表明，成功率為87%，其中包括4例下肢動脈硬化閉塞癥穿孔但不需進壹步手術治療。下肢動脈硬化閉塞癥半年通暢率為72%，1年下肢動脈硬化閉塞癥通暢率為70%。但也有報道稱，與以往的PTA報道相比，雖然該技術初期成功率較高，但下肢動脈硬化閉塞癥的短期和不確定療效遠低於PTA，這可能是由於鉆子振動對血管壁的機械刺激所致。
4.下肢動脈硬化閉塞癥的其他介入治療技術。
下肢動脈硬化閉塞癥的超聲和激光血管成形術是近年來下肢動脈硬化閉塞癥外周介入技術的新熱點，可開放較小動脈的長段閉塞病變，特別適用於糖尿病腘動脈以下閉塞病變的治療。
閉塞性周圍動脈粥樣硬化
下肢動脈硬化閉塞癥髂動脈血管內支架置入術
下肢動脈硬化閉塞癥A、動脈造影顯示雙側髂外動脈狹窄。
下肢動脈硬化閉塞癥B，雙側髂外動脈植入Wallstent。
下肢動脈硬化閉塞癥，動脈造影再次顯示良好的結果。
下肢動脈硬化閉塞癥髂動脈血栓的溶栓治療
下肢動脈硬化閉塞癥a .血管造影示左髂外動脈完全閉塞b .左髂總動脈置管示下肢動脈硬化閉塞癥c .註射654.38+0萬U尿酶後血栓部分溶解下肢動脈硬化閉塞癥d .註射80萬U尿激酶後溶栓。
施特勞布導管旋轉治療下肢動脈硬化閉塞癥股動脈血栓形成
下肢動脈硬化閉塞癥a .左側股動脈和腘動脈閉塞，插入細導絲後退出，再對比下肢動脈硬化閉塞癥b .進壹步顯示股動脈和腘動脈完全閉塞。下肢動脈粥樣硬化閉塞癥c .股動脈血栓切除術後已開放。直到腘動脈完全打開。
下肢動脈硬化閉塞癥的評價:下肢動脈硬化閉塞癥的主要治療方法有:①經皮血管成形術；下肢動脈硬化閉塞癥②血管內支架植入術；下肢動脈粥樣硬化閉塞癥③經皮取栓術。無論哪種治療方法，下肢動脈硬化閉塞癥手術成功率均高於90%，並發癥低於10%。下肢動脈硬化閉塞癥第壹次再狹窄後第二次治療壹年通暢率為80_98%，五年通暢率為70_91%，為眾多下肢動脈硬化閉塞癥患者提供了壹種安全可靠的治療途徑。