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社保外用藥
據上文可知,社保內用藥即甲類藥和乙類藥。《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)》顯示目錄內藥品總數為2800種。 社保外用藥可以簡單理解成丙類用藥,據國家藥品監督管理局數據顯示,目前國產藥品種類有150051種,進口藥品3903種,合計153954種。 也就是說社保可報銷的甲乙類藥占比社保外100%自費的丙類藥占比超過98%,僅從藥費這壹項來看社保可報銷的範圍就是非常有限的。 因此那些還發自內心覺得社保夠用的人要註意了:目前國家參保人數已有億人了,但是朋友圈裏水滴籌輕松籌的例子還少嗎?他們沒有社保嗎?有的,但國家社保只做到了“廣覆蓋”而“低保障”,因此可以報銷社保外用藥的商業保險才是真正抵禦大額醫療費用的保障。02
外購藥
那麽是不是進入社保目錄內的藥都可以報銷呢?結果也是否定的。主要有以下兩種情況。 壹、部分藥品的支付範圍是有限制的。 國家醫療保障局下載的醫保目錄顯示藥品分類除了甲乙分類還有“備註”壹欄,部分藥品需要在符合規定情況下才可以由社保報銷。 比如,乙類藥中的人血白蛋白是臨床上運用非常廣泛的藥品,各種原因所導致的休克,腎病水腫和肝硬化,還有心肺分流術、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療,或者是增強病人的免疫力和抵抗力,都可以選擇使用人血蛋白。但是社保中規定“限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹水的患者,且白蛋白低於30g/L”的情況下使用人血蛋白才可以報銷,其余情況需要自費。 還有昂貴的抗腫瘤藥,備註要求就更加多了。比如治療肝癌的侖伐替尼,備註明確限定了病患的治療方式,“限既往未接受過全身系統治療的不可切除的肝細胞癌患者”;而接受過全身系統治療的病患只能自費了。 侖伐替尼的壹年藥費就超60萬。 二、因為“藥占比”,“醫保控費”,“醫保集采”等原因,醫院不能開藥 上文就說到全國億人參保,且中國老齡化問題愈發明顯,醫保成本逐年上漲,可想而知國家醫保的壓力有多大。醫保控費必然是需要長期堅持的政策。每個醫院下發的醫保資金有限,超過限額的必須自付,這種情況下醫院只能盡量不開甚至不采購昂貴藥。開處方讓病人院外購藥也越來越常見了。 最近醫保集采也是大家關註熱點之壹,原來幾萬的藥進入集采目錄之後可以降價到幾百塊,這是怎麽做到的呢?因為“國家團購”承諾大量采購且保證每年采購數目穩定,免去企業營銷推廣等成本。這也意味著醫生在開藥的時候必須優先考慮集采目錄內的藥,否則無法完成每年大額消費且下年繼續采購的目標。而且集采目錄內的藥絕大部分都是仿制藥,因為研發成本超過幾十億美金的原研藥是沒辦法達到這麽誇張的降價幅度的。但是病患對於仿制藥的適應程度則因人而異。 上述可知,醫保政策對於社保報銷和與社保掛鉤的百萬醫療險的影響都是很大的。 假設壹個顧客買了百萬醫療險,他生病時可能面對什麽情況呢?以老張為例。 老張以社保身份購買了百萬醫療,看病時要求用最好的藥品,但是醫生只能開甲類藥為主,因為社保身份下有限制,醫生要優先使用醫保目錄內的藥。 老張第二年續保時就用無社保身份投保,看病時又要求用最好的藥品,但是醫生仍然只能開甲類藥為主,因為藥占比、醫保集采,醫院指標等問題讓醫生不得不先考慮醫保目錄內的藥。 老張第三年又患病了,吃了醫院開的仿制藥療效壹般,只能自費使用原研藥。結果醫院根本沒有采購,因為醫院需要控制費用,最後只能開了處方讓老張自己去外面藥房買。對於老張來說,外購藥既費時費力而且花銷巨大。雖然他買了百萬醫療險,但是也不能報銷。那外購藥的問題要怎麽解決呢?其實中高端醫療險就可以報銷外購藥了,有的還附加海外購藥,藥房直送等服務。
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不同醫療險可以報銷的藥品範圍
我們把市面上的醫療險分成百萬醫療和中高端醫療,其實按照今天文章的解釋,這三種醫療險應該這麽區分: 百萬醫療=基本醫療,限公立醫院普通部使用,涵蓋社保外用藥; 中端醫療=特需醫療,限公立醫院普通部和特需部,涵蓋社保外用藥+外購藥; 高端醫療=國際醫療,囊括公立醫院,私立醫院,昂貴醫院,海外醫院,涵蓋社保外用藥+外購藥+國內未上市藥+新藥。 希望大家通過這篇文章對社保外用藥和外購藥以及自己的醫療險涵蓋範圍有個更清晰的了解,也希望大家可以更加重視自己的醫療需求:萬壹真的生大病了,妳希望自己的保險止步於哪壹步呢?