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2010年晉江新農合的住院結報補償依據發布時間:2009年11月06日來源:晉江新農合發布者:李誌輝點擊數:688根據晉江市人民政府關於印發晉江市2010年度新型農村合作醫療工作管理辦法的通知(晉政文〔2009〕304號)，2010年晉江新農合的住院結報補償依據整理如下：1．醫院範圍：晉江本市內新農合定點醫院名單及派駐窗口電話附後，晉江市外定點醫院包括全國範圍內（港、澳、臺除外）公立非營利性醫療機構，且必須為當地新農合定點醫療機構。2．補償標準：補償限於參合人本人因疾病在定點醫院住院治療或特殊病種門診治療。晉江市新農合補償範圍包括治療費、藥費、化驗費、檢查費、手術費、住院費等費用，可補償範圍基本參照當年度泉州市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、服務項目以及支付標準的規定。精神病藥品、診療項目取消個人自費比例，全部納入晉江市新農合補償範圍。根據上級扶持中醫藥的相關政策，取消中醫藥診療費用（飲片和中醫診療項目）個人自費比例，全部納入可補償範圍。參合人住院床位費補償實行最高限價，每天限額為不超過20元，即每天的住院床位費不超過20元的按實際金額結報，超過20元的按20元結報。新農合住院補償設立起付線和封頂線。參合人每次住院實際補償額為：將屬於晉江市新農合補償範圍內的費用減去相應起付線，再乘以相應補償比例。住院補償標準如下表：定點醫療機構等級可補償醫療費用(元)補償比例(%)晉江市內壹級定點醫院(即各鄉鎮衛生院或街道社區衛生服務中心，名單附後)100以上80%晉江市內二級定點醫院(即各市級醫院，名單附後)300以上65%晉江市外定點醫院800以上40%封頂線：每壹個年度壹次或多次獲得實際補償累計最高額為10萬元。3．特殊對象的補償(1)免起付線對象：新生兒(嬰兒)住院費用補償不設立起付線，按該級別醫院的補償比例進行補償，醫療費用與母親合並計算，封頂線按壹人計算。參合孕產婦到晉江市內壹級、二級定點醫院住院分娩不設立起付線，按該級別醫院的補償比例進行補償。低保對象到晉江市內壹級、二級定點醫院住院不設立起付線，補償範圍內費用的補償比例分別提高為100%、85%。(2)14周歲以下兒童在各級別定點醫院的起付線均為補償範圍內費用達到100元。(3)農村計生獨女戶、二女結紮戶(限夫妻本人及獨生女、二女)和低保對象在實施補償標準的基礎上再提高20%補償比例。即晉江市內壹級、二級定點醫院和市外定點醫院可補償費用的補償比例分別提高至100%、85%、60%。(4)泉州市中醫院結對幫扶晉江市紫帽衛生院，確定凡晉江市參合人到泉州市中醫院住院治療及特殊病種門診費用按晉江市內二級定點醫院的補償標準執行。(5)未成年人意外傷害（非第三者責任、非違法行為；須提供有效證明）住院費用納入補償範圍；(6)他人傷害、交通事故、工傷事故中依法應由第三者責任人賠償，但確實無法獲得賠償的；見義勇為者受傷害住院費用未能得到賠償的，由村(社區)和鎮(街道)及公安機關等出具相關證明，經分管領導簽字，經新農合服務中心審核，情況屬實者，報新農合管理中心審批可給予補償。(7)參合人為城鄉貧困家庭醫療救助對象的，除享受新農合補償外，仍可享受核定的醫療救助。(8)特大病種：惡性腫瘤摘除術、心臟相關手術、重度燒(燙)傷手術、人工耳蝸植入術、器官移植術、再生障礙性貧血治療性手術等6種特大病種到晉江市外三級定點醫院住院，其中的手術費的補償標準，參照晉江市內二級定點醫院住院補償標準結報。(9)限額結算病種：肺炎、急性腎小球腎炎、急性支氣管炎、急性胃腸炎、支氣管哮喘、正常分娩；闌尾炎手術、膽囊炎膽囊結石手術、子宮肌瘤手術、腹股溝疝手術、剖宮產手術、甲狀腺良性腫瘤手術、白內障手術、卵巢良性腫瘤手術、痔瘡手術治療等15個病種為限額結算病種。(具體詳見《晉江市新型農村合作醫療部分單病種住院費用限額結算與限額報銷實施細則(試行)》)(10)中國聯通晉江分公司為參合戶每戶免費提供20元附加意外身故保險；對持有中國聯通公司號段登記實名制的持續在網客戶的參合人出資嘗試開展壹般門診結報補償試點，補償額度每人每年最高120元。4．不予補償範圍(1)自購藥品、非特殊病種門診費用、觀察室醫療費用、康復性醫療費用和泉州市城鎮職工基本醫療保險有關規定不予報銷的藥品及有關費用；(2)洗牙、潔齒、鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、假肢、助聽器、美容治療、整容和矯形手術、氣功、按摩、家庭病床、健康護理和特別護理等費用，健康體檢、非醫療性個人服務項目的費用，陪護費、中藥煎藥費、交通費、出診費、會診費及住院期間的其他雜費等費用；(3)家庭病床、掛床治療或冒名頂替住院等所發生的費用；(4)違法犯罪行為、他人傷害、自殺、自傷自殘、打架鬥毆、吸毒、戒毒、酗酒、蓄意違章和違反法律、法規規定的其他情形造成傷害所發生的醫療費；無生育證明等違反國家計劃生育政策的正常分娩、剖宮產手術不予補償；(5)交通事故、醫療事故、工傷事故造成參合人的傷害等依法應由第三者承擔的醫療費用；(6)核輻射、核爆炸或核汙染、戰爭、暴亂或武裝叛亂所致的住院醫療費用；(7)不在定點醫療機構就診或參合人在國(境)外期間所發生的醫療費用；(8)發生嚴重自然災害或疾病暴發流行等意外風險時所發生的醫療費用；(9)已參加城鎮職工基本醫療保險和享受公費醫療及其他社會醫療保障的對象，在其有效期內發生的住院醫療費用；(10)超過年度兩個月未結報，無特殊原因的醫療費用；(11)晉江市新農合管委會確定的其他不予補償的費用。5．補償示例：假設壹位成年參合人(非低保、計生對象)的住院總費用為3000元，扣去不可補償費用後新農合補償範圍內費用為2000元，那麽扣起付線後他在晉江的鄉鎮衛生院或街道社區衛生服務中心就醫可以獲得1520元補償金，在晉江市內的市級定點醫院就醫可獲得1105元補償金，到晉江市外定點醫院就醫僅能獲得480元補償金。