典型，化身
為加快農村衛生發展，提高農民健康水平，市政府決定於2013在全市農村繼續實施新型農村合作醫療制度。為確保我市新型農村合作醫療制度的順利實施和平穩運行，特制定如下實施方案。
壹.工作原則
(壹)融資原則。
實行個人籌資和政府資助相結合的籌資機制。
(2)資金分配和補償原則。
按照“住院大額補充、門診補償兼顧、以收定支、收支平衡、略有結余、保障適度”的原則。優先考慮住院補償，兼顧門診統籌、重大疾病醫療救治、慢性病大額門診醫療費用補償、正常分娩定額補助。
(三)資金管理、使用和監督原則。
堅持“公開、公正、公平、便民”的原則；城市規劃，專款專用；建立專賬，專戶存儲；專門機構，由專門人員管理；定期公布賬目，實行雙線三級公示制度；基金應當獨立運作，封閉運行。
二、參與者及其權利和義務
(1)參與者。
具有本市農業戶口的農民(已享受城鎮職工基本醫療保險的除外)，以家庭(戶)為單位自願參保，統壹開具證明，壹戶壹證，持證就醫。參與期按年計算。
(2)權利。
在各級定點醫療機構就醫和用藥，享受基本醫療服務，並按照實施方案規定的補償範圍和比例享受醫療費用補償；監督定點醫療機構的服務質量和價格，並提出問題。
(3)義務。
按規定按時足額繳納個人參合資金，遵守管理辦法和制度。
第三，籌集資金
(1)資助標準。
2013年，每個參合農戶繳費60元，各級財政補助資金各280元，全年每人籌資總額340元。
(2)融資方式。
1.個人繳費:農村壹級為工作主體，以家庭(戶)為單位統壹征收。五保戶、低保戶領取《獨生子女父母光榮證》的18周歲以下子女個人繳費部分，由市財政全額資助。市民政局會同鄉鎮政府確定五保戶和低保戶人員，申請財政資金，與其他參合農民參合資金同步繳入合作醫療基金專用賬戶。
2.農民個人繳費年度落實後及時撥付市財政補貼資金，同時逐級申請省、中央財政補貼資金。
四。資金分配
(1)門診基金。
1.門診統籌基金用於參合農民普通門診的報銷。按照每個參合農戶40元。
2 .特殊疾病大額門診基金用於特殊疾病門診醫療費用報銷。按每個參合農民8元左右計入。
3.壹般醫療費用包括掛號費、診療費、註射費(含靜脈輸液費，不含藥費和壹次性耗材費)和藥事服務費。用於實行門診統籌和藥品零差率銷售的鄉鎮和村普通門診補償。按每個參合農村居民每年16元計算。
(2)大病統籌基金。
大病統籌基金是當年籌集總額中扣除門診基金和風險基金後建立的。大病統籌基金具體分為:住院統籌基金、正常生育住院分娩補助基金、大病住院治療基金和大病保險基金，分別用於農民住院補償、正常生育住院分娩補助、大病治療補償和住院大額醫療費用補助。
(3)風險基金。
風險基金規模未達到當年基金總額的65，438+00%的，從募集資金中補充。
動詞 （verb的縮寫）補償方法
(1)賠償範圍。
按照《河北省新型農村合作醫療報銷藥品目錄》(2012版)和《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定》進行補償。提高重大疾病保障水平和單病種定額支付範圍內的疾病除外。
(二)農民就醫和轉診的規定。
參合農民可憑證件選擇全市各級定點醫療機構就醫。
如需轉往市外醫療機構就醫，由主治醫生出具轉診證明，經市合管中心審核備案後，可轉往市外醫療機構。未經審核備案轉往市外醫療機構的，不予報銷。推薦批準表壹經簽署即生效。危重病人轉診可先治療，5日內憑相關證明辦理轉診手續。因公外出或工作期間患病，可就近入院治療，但必須在入院5日內向市合管中心報告，賠償費用時必須出具所住醫院的急診證明。
(3)賠償報銷程序。
1.門診補償。參合農民憑《河北省新型農村合作醫療證》，在鄉、村定點醫療機構門診治療，後續補償。鄉鎮、村級定點醫療機構按門診統籌有關規定先行墊付，登記造冊，每月匯總(報銷材料包括門診統籌補償賬戶、處方、票據)並報鄉鎮合管站審核，鄉鎮合管站報市合管中心統壹審核。市合管中心審核後，經財政部門核準簽發支付憑證，提交代理銀行直接將資金撥付給鄉鎮合管站，並由鄉鎮合管站及時返還給鄉鎮和村級定點醫療機構。
2 .市(縣)住院補償實施情況出院報告。醫療費用由個人先行墊付。出院時憑合作醫療證、身份證或戶口本結算，定點醫療機構按規定比例向參合農民墊付補償金額，並於次年1月將補償情況報市合管中心。市合管中心審核後，報財政部門審批並出具支付憑證，提交代理銀行直接將資金撥付給定點醫療機構。
3.經市合管中心批準在市(縣)外住院的，出院後5日內持合作醫療證明、患者身份證或戶口簿、診斷證明、費用明細、住院票據、病歷等材料到市合管中心審核報銷。
4.慢性病大額門診費用補償:參合農民患我市補償範圍內的慢性病，按照《石家莊市新型農村合作醫療慢性病補償管理辦法(試行)》進行評優核定。全市鄉級以上定點醫療機構門診醫療費用由個人先墊付，每月憑慢性病鑒定證明、合作醫療證明、身份證或戶口簿、門診病例、補充檢查單據、合法有效票據、《辛集市新型農村合作醫療制度門診專用處方》。鄉鎮經辦機構每月匯總補償款，報市合管中心。經市合管中心審核後，由他們提交財政部門審批並開具支付憑證，交由代理銀行直接撥付給鄉鎮經辦機構。
六、補償標準
(壹)門診統籌補償標準。
1.補償範圍。①藥品費用(限河北省新農合報銷藥品(2012版))；②材料費用(壹次性輸液器、註射器)；(3)醫學技術檢查費(b超、心電圖、X線、化驗限於鄉鎮級定點醫療機構)；④治療費用(清創縫合、換藥、針灸、拔罐、按摩、刮痧)。
2.賠償標準。補償比例:參合農民在村級定點醫療機構發生的醫療費用報銷45%，在鄉級定點醫療機構發生的醫療費用報銷40%。個人補償年度累計封頂線為200元，家庭成員不能使用。
3.補償方法。(1)參合患者門診發生的醫療費用、檢查費用，由定點醫療機構按補償標準直接補償，補償憑證(費用收據)由定點醫療機構打印，患者簽字認可。(2)各定點醫療機構每月在規定時間將門診處方、門診補償憑證(費用收據)、補償匯總表報送鄉合管站審核，鄉經辦人員每月在規定時間上報縣經辦機構審核。縣級經辦機構審核後，根據審核金額及時撥付。門診常見病報銷應實時結算，累計後參合農民不得參與報銷。
(2)住院補償。
定點醫療機構級別
計劃
支付線
薪酬比率(%)
鎮級
150
80
縣級
名流
73
市級(按二級醫院管理)
八百
63
市級(由三級醫院管理)
1100
59
省級
1500
55
其他的
3500
45
1.二級、三級醫院管理的醫療機構按《石家莊市新型農村合作醫療定點醫療機構名單》(2013版)執行。
2.列入國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用)、河北省非基本藥物目錄的藥品，列入新農合報銷目錄的中成藥、中藥飲片、中醫診療項目和中藥制劑(含醫院制劑)等。，住院補償比例提高5個百分點。
3.新生兒出生時不在繳費時限內的，所發生的補償費用按其父母壹方享受新農合待遇計算。新生兒免交當年參合費，當年參合人數不計算在內，各級財政部門不收回補助資金。
4.同壹農村居民同壹年度內因不同疾病再次住院的，再次扣除起付線；因為同壹疾病，如終末期腎病、惡性腫瘤等。，免賠額不在當年第二次住院時扣除。
5.參保農村居民因同壹疾病由上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院的，在計算下級醫療機構住院補償費用時，不扣除下級醫療機構住院起付線；從下級醫療機構住院轉到上級醫療機構繼續住院的，在計算住院補償費用時，從上級醫療機構的起付線中扣除下級醫療機構的起付線費用。
6.參合農村居民可在統籌地區自主選擇新農合定點醫療機構。因病情需要轉診的，定點醫療機構應當及時辦理轉診手續，由患者或其家屬到縣級新農合經辦機構審批。因病情急、危、重等特殊原因，患者或其家屬不能及時辦理轉診備案手續的，應及時向新農合參合機構報告，並在規定時限內辦理相關手續。
7.未執行即時出院報告的定點醫療機構報銷比例降低5個百分點。
8.有下列情形之壹的，新農合根據參合農民實際支付部分的補償方案給予補償:
接受的醫療服務由特別基金補貼；
(2)接受的醫療服務被醫療機構減免的。
9.參合農民在石家莊市行政區域內住院，實行“壹卡通”管理的定點醫療機構以《石家莊市新型農村合作醫療定點醫療機構名單》(2013版)為準；在石家莊市行政區域外住院並實行“壹卡通”管理的定點醫療機構，以政府舉辦的新型農村合作醫療定點醫療機構為準。
(3)住院正常分娩津貼。
住院計劃正常分娩每例補助300元。
(四)特殊疾病大額門診補償。
特殊疾病大額門診費用予以補償的疾病有:各種心臟病並發慢性心力衰竭、三期高危和高危高血壓、腦血管病後遺癥(伴嚴重神經、精神和肢體功能障礙)、慢性中重型病毒性肝炎(肝功能失代償)、肝硬化(肝功能失代償)、糖尿病(並發嚴重並發癥)、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎(伴嚴重肢體功能障礙)、使用抗排斥免疫調節劑的器官移植、精神病(生活不能自理)、系統性紅斑狼瘡、結核病和
終末期腎病、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、精神病等特殊疾病。，應按住院病人補償辦法進行補償。
特殊疾病大額門診補償不設起付線，報銷比例為60%。再生障礙性貧血和器官移植使用抗排斥免疫調節劑封頂線為3萬元，其他特殊疾病封頂線為2000元。
(5)重大疾病補償。
2013增加的兒童白血病、先天性心臟病等6種疾病和肺癌等14種重大疾病的補償標準按相關文件執行。
(六)住院大額醫療費用。
1.補償對象:參合農民住院累計補償達到6萬元。
2.免賠額:6萬元。
3.設計補償比例為30%。
4.全年累計住院大額醫療費用補償封頂65438+萬元。
5.補償方法:
大額住院醫療費用補償=(住院醫療費用屬於目錄內項目費用-6萬元)×30%。
6.補償程序:
參合農民在定點醫療機構住院補償費用達到封頂線後，向市合管中心提出申請，市合管中心填寫《新型農村合作醫療住院大額醫療費用補償審批表》，在受理後30日內報市衛生局審批。經市衛生局審核後，報縣級財政部門審批並開具支付憑證，以支票形式支付給參合農民。
(7)封頂線。
封頂線為參合農民每人每年9萬元，不考慮醫療機構級別。年度累計計算(包括住院補償、正常分娩住院補助、特殊疾病大額門診補償和住院二次補償)、重大疾病住院費用和大病保險補償分別計算。
(8)二次補償。
為使合作醫療基金得到充分有效的使用，保證農民最大限度受益，當年統籌基金(含風險基金，下同)結余超過15%或統籌基金歷年累計結余超過25%，按結余進行二次補償。
七。管理和監督
(1)管理機構的職責。
新農合管理中心負責:制定各項制度和規範，按規定管理合作醫療基金，審核病歷和票據，審批轉診手續，核銷醫療費用，做好財務統計，負責各類信息的統計、分析、上報等日常事務。
鄉鎮經辦機構負責轄區內農民門診和住院醫療費用的初審和傳遞，做好各類信息的統計、分析、上報和業務管理工作。
(2)資金管理。
1.代理行的確定。市新型農村合作醫療管理委員會(以下簡稱管委會)選擇覆蓋面廣、信譽好、服務質量高、支持條件優惠的國有商業銀行作為基金代理銀行。市財政局、合管中心和代理銀行簽訂合同，確保基金規範運作。
2.資金支付。市財政局應在管委會指定的國有商業銀行設立新型農村合作醫療基金專用賬戶，建立健全合作醫療基金管理的各項規章制度，及時審核支付農村合作醫療基金。銀行憑市財政局和市合管中心出具的審核證明將資金直接劃撥到定點醫療機構，資金單獨使用，封閉運行。
3.對資金使用的監督。新型農村合作醫療監督委員會應當根據上級要求制定具體的監督內容和管理辦法，定期對新型農村合作醫療基金的籌集、使用和管理情況進行監督檢查，對合作醫療賬戶公開情況進行監督檢查，每年對合作醫療基金的收支管理情況進行審計。
(三)定點醫療機構管理。
市衛生局對市、鄉、村醫療機構，按照《辛集市新型農村合作醫療機構認定審核辦法》進行審核，確定合作醫療定點醫療機構。市合管中心應與定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務，確保基金使用的效率和公平。定點醫療機構為參合農民提供醫療服務，按照職責範圍加強診療範圍、用藥範圍、票據發放、轉診、信息統計等環節的管理，努力降低藥品和醫療價格，控制醫療費用。為確保門診統籌基金合理有效使用，確保基金安全運行，實行門診統籌補償費用總預算、鄉鎮村均門診費用等控制指標。
市合管中心對定點醫療機構進行隨機抽樣審核，檢查處方、病歷和報銷手續，對全市合作醫療基金進行分析評價。市合管中心應按上級要求對定點醫療機構進行管理，對定點醫療機構的服務質量、服務態度和醫療收費價格進行定期和不定期檢查，並將檢查情況報市衛生局。市衛生局將按照規定對問題進行處罰，直至取消定點醫療機構資格。
(4)信息管理。
完善市、鄉兩級信息網絡和統計報告系統。各鄉鎮政府負責參保人員信息錄入、匯總、核對，鄉鎮經辦機構負責業務指導，並將錄入信息傳輸至市合管中心進行統計匯總，建立數據庫，形成全市統壹的信息平臺。市合管中心對定點醫療機構實行24小時動態管理，實現農民就醫、醫療費用審核、復核、核銷、結算的計算機化網絡化管理。要註意收集群眾意見，加強信息的收集、整理、統計和分析，及時向社會公布參合農民的報銷和補償情況。
八。保障措施
(1)提高認識，加強領導。
為保證新型農村合作醫療制度的順利實施，市新型農村合作醫療管理委員會對全市新型農村合作醫療制度進行宏觀指導、組織協調。各鎮、園區主要領導對本轄區新農合負總責，明確分工，責任到人，組織好實施工作，確保按時完成。
(二)明確責任，抓* * *管。
各有關部門要各司其職，密切配合，做好新型農村合作醫療工作。
市新型農村合作醫療管理委員會組織協調相關部門的工作，監督、檢查和指導各鎮、直轄市相關部門的新型農村合作醫療工作進展。
市財政局負責安排落實參加新農合農民的市級財政補助資金、經辦人員經費和工作經費預算，開設專項資金賬戶；研究制定加強資金管理和監督的相關制度。
市公安局負責配合鄉鎮政府做好參加新農合農民的戶口和身份證核對工作。
市監察局負責對合作醫療基金的收支和管理進行監督，並對違規行為進行查處。
市人力資源和社會保障局負責農村衛生人才調查和政策制定，推進農村衛生機構人事制度改革相關工作。
市衛生局是新農合的主管部門，負責制定新農合的管理辦法和實施方案，培訓鄉鎮幹部和醫務人員，審批定點醫療機構，對定點醫療機構進行管理和監督。
民政局負責確定農村五保戶和低保戶人員並及時提供數據。建立和完善農村醫療救助制度。
市審計局負責對農村合作醫療經辦機構合作醫療基金的收支和管理情況進行審計。
市美國食品藥品監督管理局負責新型農村合作醫療藥品的流通、供應和質量監管，確保農民用藥安全有效。
市廣播電視臺負責新型農村合作醫療的宣傳報道，宣傳鄉鎮籌資工作進展，宣傳衛生知識，普及農村健康教育，提高農村居民的生活自理能力。
市教育局負責宣傳新型合作醫療政策。
市物價局負責完善農村醫療價格監管政策，加強監督管理。
(3)加強監管，嚴格獎懲。
新型農村合作醫療管理委員會實行新型農村合作醫療報告和調度制度，不定期對鄉鎮和市有關部門的工作進行監督檢查。對領導重視、措施得力、成效顯著的鎮和部門予以通報表揚；對工作慢、進展慢的鎮和部門給予通報批評。
九、保證期限
2065438年6月+10月1，2065438+2月31，2065438發生的醫療費用。
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