在醫保直報的模式下,醫療機構可以通過醫保電子結算系統,將患者醫療費用的信息直接傳輸至醫保機構,由醫保機構進行審核和結算,並將應支付的費用直接打入醫療機構的賬戶中。醫保直報的實施可以提高醫保費用結算的效率和準確性,減少人為操作的環節,降低醫療服務的成本。同時,醫保直報模式也可以方便患者查詢和管理自己的醫保賬戶,避免了個人手動報銷的繁瑣程序。
醫保報銷範圍包括:
1、搶救期間醫療費用;
2、住院期間醫療費;
3、手術材料及輔助用具;
4、床位費:按當地醫保標準。若因急性-腦外傷、復合性內臟損傷昏迷需住ICU者除外,但脫離危險後應立即轉入普通病房;
5、康復理療費:按當地醫保標準。原則上不得超過3種,醫保範圍以外的康復理療不予賠償;
6、換藥及康復功能指導訓練:按當地醫保標準結合病情需要核定;
7、救護車費:按當地衛生部門及物價部門核定的標準計算;
8、其他費用:按照規定的不予賠償的費用不予賠償;
9、續醫費:被保險人為提前結案,對傷者未來可確定且必須的續醫費用可提前支付。必須在出院證明或診斷證明上主管醫生有明確記錄需要繼續治療或半年、壹年後取內固定物或是定期復查或是記錄了後續治療費用,同時被保險提供的賠償支付憑證上記錄已經支付了後續費用的才可審核續醫費。審核續醫費根據病情需要, 對明顯超出病情需要的不予賠償。
綜上所述,醫保直報需要醫療機構和醫保機構之間建立起電子結算的連接,醫療機構需要具備壹定的技術和管理能力。同時,醫保直報的實施還需要符合國家和地方的相關政策法規和標準規定,並且需要醫療機構和醫保機構之間進行信息安全保障和數據隱私保護等方面的合作。
法律依據:
《中華人民***和國社會保險法》第二十八條
符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
第二十九條
參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。