報銷補償方案的通知
市衛生局、民政局、財政局，各縣區農業局，濟寧高新區管委會社會發展局、財政局，濟寧北湖旅遊度假區管委會辦公室、財政局：
為全面貫徹落實《市委、市政府關於進壹步深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（濟發〔2009〕17號），市政府《關於進壹步深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（濟發〔2009〕17號）已於2009年1月1日起施行。17號）、市政府《關於印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（吉政發〔2009〕30號）精神，根據省委、省政府《關於進壹步深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（冀發〔200930號）精神，根據省衛生廳、省民政廳、省財政廳、省農業廳《關於鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（魯衛農衛發[2009]5號）要求，結合我市實際，現就2010年全市新型農村合作醫療統壹報銷補償方案等有關事項通知如下。
壹、籌資標準
2010年，新農合籌資水平提高到每人每年不低於120元，其中，各級財政補助提高到每人每年不低於100元，農民個人繳費每人每年20元。在省財政（含中央補助）對我市參合農民每人每年補助45元的基礎上，市財政對兗州市、鄒城市、濟寧高新區參合農民每人每年補助6元、對市中區、任城區、曲阜市、微山縣、北湖度假區參合農民每人每年補貼10元，對泗水縣、魚臺縣、金鄉縣、嘉祥縣、汶上縣、梁山縣參合農民每人每年補貼24元。每人每年補助24元，結余部分由縣（市、區）級財政補足，2011年新農合籌資水平提高到每人每年不低於150元，其中各級政府補助每人每年不低於120元，農民個人繳費每人每年不低於30元。鼓勵有條件的地方根據財力狀況和農民承受能力，適當提高地方財政補貼和農民繳費標準。
二、補償模式
2010年，全市繼續統壹實行住院統籌加門診統籌模式。門診統籌基金（含健康體檢費用等）占當年籌資總額的比例壹般不高於35%，住院統籌基金和當年提取的風險基金占當年籌資總額的比例壹般不低於65%，其中提取的風險基金按照省財政廳、省衛生廳魯財社〔2008〕18號文件執行。
三、住院補償
1、住院起付線
設立四級起付線，壹級定點醫療機構為100元，二、三級定點醫療機構為500元，市外定點醫療機構為600元。住院補償起付線從補償範圍內費用中扣除，不予補償。參合農民在同壹醫院住院，壹年內只扣壹次起付線。
2、住院補償比例
壹級定點醫療機構報銷補償比例為65%，二級定點醫療機構報銷補償比例為55%，三級定點醫療機構報銷補償比例為45%，省級定點醫療機構報銷補償比例為35%。縣（市、區）可在此基礎上浮動，但浮動幅度不超過 5%。計算參合農民實際補償金額時，應將可報銷費用減去起付線金額後，再按規定的補償比例進行補償。實行保底補償，在縣級及以上醫療機構住院實際補償比例不低於25%。
對無轉診記錄的，在省外市新農合定點醫療機構住院可按規定補償比例60%進行補償；無轉診記錄的省外就醫和省內非定點醫療機構（參合農民工就醫急診除外）不予補償。
3、參合孕產婦住院順產按200元定額補償。剖宮產仍按 "四統壹、四定額 "管理辦法要求執行。新農合上壹繳費期至下壹繳費期出生的新生兒發生的醫療費用，其母親可享受新農合補償政策。
4、住院補償封頂線為5萬元，住院補償封頂線與當年實際補償金額累計計算。
5.參合農民工在務工地和參合農民在外地突發疾病，可先就醫，壹周內或出院前電話告知統籌地區新農合定點醫療機構，憑相關證明，住院發生的醫療費用按當地同級定點醫療機構報銷比例報銷。
6、大幅提高國家基本藥物補償比例，基本藥物目錄內藥品補償比例提高10%。適當提高中醫藥服務補償比例，中醫藥費用（不含中成藥）補償比例提高10%，住院患者針灸等中醫適宜技術治療費用補償比例達到90%。
7、加強部門合作，做好新農合與農村醫療救助制度在政策、技術、服務管理、費用結算等方面的有效銜接。在縣級層面，建立新農合和農村醫療救助統壹服務平臺，實現兩項制度信息***共享，實行新農合補償和醫療救助補助在醫療機構現場結算的 "壹站式 "服務，方便貧困農民到醫療機構就診後的結算。
四、非住院補償
1、門診補償
門診統籌壹般在新農合壹級和村級定點醫療機構補償（未納入鄉村衛生服務壹體化管理的村級醫療機構不得作為新農合定點醫療機構），不設起付線，門診費用按補償比例的20%進行補償，每人每年門診報銷補償費用的封頂線為50元。封頂線為每人每年50元，以當年實際獲得補償金額累計計算。
2.慢性病補償
下列疾病應納入補償範圍：高血壓（Ⅱ期）、心功能不全心臟病、腦出血和腦梗塞恢復期、類風濕性關節炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、癲癇、肝腫大、失代償期肝硬化、飲食控制不佳的糖尿病、慢性腎炎、帕金森病、系統性紅斑狼瘡、椎間盤及其他疾病。紅斑狼瘡、椎間盤突出、慢性盆腔炎和附件炎、肺結核、精神分裂癥。
慢性病應由縣級新農合經辦機構組織專家鑒定或事先核實病歷資料後認定。慢性病患者自願選擇縣級定點醫療機構治療慢性病，在所選擇的縣級定點醫療機構或縣級新農合經辦機構補償，起付線為200元，起付線以下費用按照門診補償比例補償，起付線以上補償比例為40%（名義補償比例），年度累計封頂線（補償所得）為1000元。資金從門診統籌基金中支付。
惡性腫瘤放療、再生障礙性貧血、血友病、器官移植抗出院治療等特殊病種的門診大額治療費用，按照同級住院補償標準執行。特殊疾病患者自願選擇縣級定點醫療機構治療，在所選擇的縣級定點醫療機構或縣級新農合經辦機構補償，起付線為400元，起付線以下費用按門診補償比例補償，起付線以上費用按同級醫院住院補償執行。年累計封頂線（補償收入）為 5000 元。慢性腎功能不全透析治療、白血病門診大額治療費用按照同級醫院住院補償補償，起付線為400元，年累計封頂線（補償收益）為50000元。以上資金從住院統籌基金中列支。
3、二次補償
二次補償不屬於正常補償方式，不提倡二次補償，但基金結余或歷年基金累計結余較多的地方，可對當年獲得大病補償的壹般農民進行二次補償、不能只對少數農民進行補償，同時要做好組織二次補償的宣傳發動工作，避免造成參合農民二次補償組織不力，宣傳不到位，公布不及時，避免農民之間不必要的待遇攀比。
四、對於參合農民同時參加商業醫療保險或其他政策規定的費用優惠，應先執行商業保險賠付或優惠政策，再對參合農民醫療總費用按照新農合補償規定予以補償。
五、繼續實行 "同城壹卡通 "制度
為進壹步方便參合農民到我市各級新農合定點醫療機構就醫報銷，繼續實行 "同城壹卡通 "制度，市衛計局對外公布、縣（市、區）、鄉鎮三級新農合定點醫療機構在全市範圍內互認，所有參合農民到濟寧市各級新農合定點醫療機構就醫，不再辦理轉診手續。參合農民在互認的新農合定點醫療機構住院治療的，享受參合農民所在地同級新農合定點醫療機構的報銷比例。
六、明確參保範圍
按照省政府辦公廳《關於全面推進新型農村合作醫療試點工作的通知》（魯政辦發[2007]1號）要求，明確界定新農合和城鎮居民醫保的參保範圍，避免重復參（保）。嚴格執行以戶為單位參加新農合的原則，參合人員應具有農業戶籍居民身份，已實行戶籍制度改革的，可依據其家庭享受的計劃生育政策、退伍軍人安置政策和城市低保政策界定為農村居民。具有農村戶籍的中小學生和學齡前兒童，應隨父母參加新農合。
七、加強監督管理，確保規範運行
嚴格執行新型農村合作醫療基本藥物目錄、診療項目目錄和抗生素使用指導原則等有關規定，合理檢查、合理治療、梯度用藥、合理配藥，不得濫用藥物、開大處方。出院患者應按處方規定帶藥出院，壹般急性病出院帶藥量不得超過7天用量，慢性病出院帶藥量不得超過15天用量。實行醫療機構檢查結果互認制度，上級醫院已開展檢查並出具檢查結果報告的，下級醫院應予以認可，同級醫院出具的檢查結果報告應予以互認，避免重復檢查。實行目錄外用藥和診療告知制度，村和壹級、二級、三級定點醫療機構目錄外藥費占總藥費的比例分別不高於5%、10%、15%、20%。各級新農合監管部門要實行住院次均醫藥費用通報和警示告誡制度，定期以適當方式公示新農合定點醫療機構醫藥費用情況。縣（市、區）新農合管理部門、各級新農合定點醫療機構要制定具體措施，加強對就診費用的審核管理，杜絕新農合基金違規支出，對違反新農合管理規定的，取消新農合定點醫療機構資格，並按照有關規定對相關責任人進行嚴肅處理。
八、請示事項
1、全市統壹報銷補償方案自2010年1月1日起執行。
2、在全市繼續實行新型農村合作醫療 "四統壹、四定額 "和 "四個壹 "管理辦法。
3、各縣市區至少每半年組織壹次有新農合監督委員會成員單位參加的監督檢查，確保資金安全。
4、本通知未盡事宜，要按照省衛生廳、省民政廳、省財政廳、省農業廳《關於鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（魯衛農衛發[2009]5號）的規定執行。
二○○九年十二月三日