慢性腎衰竭影響各種系統和器官，並可引起各種臨床表現。但在80%腎單位丟失前，或GFP降至25ml/min時，可能無癥狀或僅有少量生化改變。多囊腎等慢性進行性疾病，即使GFR低於10ml/min，也可能沒有癥狀。這是由於殘留腎單位的巨大適應力。
慢性腎功能衰竭晚期主要引起以下臨床病理改變:
1.水、電解質和酸堿平衡紊亂腎臟的基本功能是調節水、電解質和酸堿平衡。腎功能不全時，由於其排泄或代謝功能障礙，必然導致不同程度的水、電解質和酸堿平衡紊亂。然而，與ARF不同，CRF有時並不十分明顯，因為存在各種代償機制。事實上，在輕中度CRF中，已經喪失部分功能的腎臟仍然完全排泄各種外源性攝入和體內產生的物質或廢物。當正常腎功能喪失70%左右時，只會出現部分水、電解質和酸堿平衡紊亂，只有當腎功能進壹步降低，攝入或體內產生過量的水、電解質、酸性或堿性物質時，才會出現明顯的臨床表現。
(1)水代謝:腎臟通過其濃縮和稀釋功能調節體內平衡。正常情況下，即使每天攝入的水分少於500ml，腎臟也會通過其濃縮功能維持體內的水分平衡。腎臟濃縮的功能取決於髓質解剖和物質轉運的完整性。CRF，特別是當腎小管間質被許多纖維組織取代時，由於亨氏袢、遠曲小管、集合管及其相應的直血管的紊亂或各種主動轉運功能障礙，整個腎臟或集合管本身對ADH的敏感性降低，導致腎臟髓質內溶質梯度無法維持，尿液濃縮功能下降。此外，為了維持正常的腎血流和溶質轉運，健康的腎單位分泌過量的前列腺素，尤其是PGE2來拮抗ADH，也會損害腎臟的濃縮功能，阻礙水的重吸收。腎臟稀釋的功能是通過排泄過多的遊離水來實現的。正常情況下，12% ~ 20%的腎濾液以自由水排出。在輕度CRF中，由於健康腎單位保留其溶質重吸收功能，水重吸收功能下降，自由水排泄與GFR的比值得以維持，結果，水排泄並不困難。僅當GFR降至10ml/min時。當總自由水排泄量小於2000ml/d，以及其他包涵體因素，如血容量不足，GFR降低，遠端腎小管溶液流量減少時，就會發生水瀦留。所以這種情況急需限制攝入，防止水分過多和水中毒。
慢性腎功能衰竭可發生水瀦留和脫水。尿液稀釋功能障礙、濫飲過量水以及病後期大量腎單位萎縮都會導致水瀦留；後者尤其在尿液濃縮功能嚴重降低時可脫水，臨床表現為多尿、夜尿。夜尿是因為白天吃的東西等溶質和體內的代謝物在白天無法完全排出，必須在晚上排出。當然，當患者伴有其他急性病或精神障礙，導致飲水量減少或需水量增加時，如發熱或明顯脫水、嘔吐、腹瀉等，也會發生脫水，導致血容量不足、GFR降低，腎功能進壹步惡化。後者會促進更多的水分流失，加重尿毒癥，形成惡性循環。但如果補水過快，又會出現水瀦留。
(2)鈉代謝:腎臟維持體液平衡不僅在於其對水平衡的調節，還在於其對鈉平衡和血容量穩定性的調節。因為鈉主要分布在細胞外液中，影響著細胞外體積和細胞內外水分的分布，所以鈉平衡在整個過程中起著非常重要的作用。在膳食鹽負荷和心血管系統穩定的情況下，腎小球濾液中約99%的鈉從腎小管重吸收入血，其中50% ~ 60%發生在近端腎小管，10% ~ 20%發生在亨氏袢，10% ~ 20%發生在遠端腎單位，但機制不同，結果也不同。正常腎臟在膳食鈉負荷10 ~ 500 mol/d範圍內可維持鈉平衡，在CRF中，腎臟調節鈉平衡的敏感性下降，直接導致細胞外體積的變化。雖然部分患者可能因原發病不同而失鹽，但在CRF中主要表現為鈉瀦留，根本原因是GFR降低導致的鈉濾過減少。
隨著腎單位的破壞，腎小球濾過鈉減少，導致體內鈉暫時性增加，可使細胞外液量過多，從而增加心血管負荷，並通過心輸出量的增加促進濾過鈉鹽的代償性增加。
隨著體內鈉的瀦留，機體可產生多種適應性利鈉物質，抑制腎小管上皮細胞基底膜上Na-K-ATPase的活性，抑制鈉重吸收，如地高辛樣利鈉因子、心鈉素等。其中，地高辛樣利鈉因子可以阻止全身所有組織和細胞的Na-K-ATP酶。
慢性腎功能衰竭時醛固酮生成不足或腎小管對醛固酮反應減弱也可促進鈉血癥。在慢性腎功能衰竭中，許多血管活性物質的水平增加，並且對腎臟也有利尿鈉的作用。例如，ANP腎的衍生物尿膨脹素作用於腎髓質抑制鈉的重吸收；前列腺素類，尤其是PGE2，不僅能通過增加腎小球毛細血管血流量促進鈉的濾過，還能直接抑制腎小管鈉的重吸收；其他血管活性物質如激肽釋放酶也參與了慢性腎功能衰竭時機體鈉瀦留的適應性變化。
臨床上，CRF鈉代謝異常引起的表現主要歸因於早期的這些適應過程。例如，隨著細胞內鈉和液體的增加，細胞趨向於去極化，這將特別引起神經肌肉功能障礙，如肌肉痙攣和肌肉無力。各種利鈉物質的增加也會引起細胞功能障礙，如循環中毒，毛花苷類物質也會引起細胞鈣的增加，從而產生高血壓。因此，隨著腎功能的發展，必須嚴格控制飲食攝入，以減少這些適應過程。然而，由於腎臟病變對鈉攝入過多或不足的敏感性降低，膳食鈉攝入必須謹慎。鈉負荷的突然增加會導致容量過剩、高血壓和充血性心力衰竭。相反，突然減少鈉的攝入，特別是當腎臟已經發展出適應過程時，會引起鈉缺乏。
(3)鉀平衡:鉀是體內第二大陽離子，99%分布在細胞內，約占3,000 mmol，細胞外只有50-70 mmol。正常飲食中的鉀含量約為50-65，438+000 mmol，吸收到體內後主要進入細胞。體內鉀的平衡依賴於過量的鉀從細胞流向細胞，然後從各個排泄器官排出。腎臟是體內排泄鉀的主要器官，但幾乎100%從腎小球過濾的鉀在亨氏袢之前被重吸收，尿液中的鉀全部由遠端腎小管分泌。此外，正常情況下，鉀負荷時，腎臟排鉀分數可達100%以上。隨著腎功能的下降，只要各種適應功能正常，其排泄分數也明顯增加。因此，只有在嚴重腎功能不全或突發少尿的情況下，才會出現鉀瀦留。
CRF中腎臟的第壹適應性改變是激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)作用於遠端腎小管，促進鉀排泄。隨著排鉀量的減少，腎小管上皮細胞內部特征發生變化，如Na-K-ATPase活性增加促進排鉀，這與高鉀和醛固酮有關。其他體液因子如多巴胺可以不依賴醛固酮直接作用於遠端腎小管促進鉀排泄，其機制尚不清楚。CRF的許多非適應性改變也能促進鉀的排泄。例如，健康腎單位滲透壓負荷增加，可增加遠端腎單位濾液流速，增加鉀排泄；慢性代謝性酸中毒，尤其是近端腎小管碳酸氫鹽丟失過多的CRF，可導致鉀重吸收減少。
有些CRF患者，即使腎功能損害不太嚴重，臨床上也可出現難治性高鉀血癥，稱為鉀分泌障礙。這些患者通常鹽皮質激素產生不足或活性降低，腎上腺對腎素刺激不敏感。如CRF合並原發性或繼發性腎上腺功能不全及醫源性因素、非皮質類固醇類抗炎藥、ACEI、肝素等不同程度地用於抑制RAAS，部分患者臨床上可出現高鉀血癥，並伴有輕度腎小管性酸中毒。其他如糖尿病腎病，早期血胰島素水平不足不僅可以減少鉀的排泄，還可以改變鉀細胞內外的重新分布，促進高鉀血癥。循環鹽皮質激素水平正常或輕度升高也可導致鉀分泌障礙，常發生於梗阻性腎病、間質性腎炎、狼瘡性腎炎、鐮狀細胞病、澱粉樣變、腎移植排斥和遺傳性腎小管功能不全。當這些患者腎功能不全時，鉀排泄分數不會因適應性改變而增加，這表明腎小管功能存在固有缺陷。其他如保鉀利尿劑和壹些抗菌藥物，如甲氧芐啶，也會引起頑固性高鉀血癥，應引起重視。
在CRF中，除了腎臟適應性改變增加鉀排泄外，許多腎外適應性改變也能促進鉀的利用，主要是在腸粘膜，尤其是結腸粘膜，Na-K-ATPase能與醛固酮反應，高鉀本身能直接刺激Na-K-ATPase。在嚴重的CRF中，腸鉀排泄可增加到30% ~ 70%。
雖然腎排鉀量隨著腎功能的進展而減少，但各種適應性變化足以維持機體鉀平衡。除非腎功能突然惡化，膳食鉀攝入量急劇增加，否則高鉀血癥的風險仍然較小。事實上，如果GFR在10%以上，腎臟每天排出的鉀量仍可達到50 ~ 100 mmol。此時只要控制壹般飲食即可維持體內鉀平衡，如1g/(kg·d)適度低蛋白低鉀飲食。但在出現高分解代謝如發熱、感染、溶血、消化道出血、組織損傷、血腫、燒傷和手術，以及腎前GRF下降如低血容量或充血性心力衰竭的情況下，即使服用各種能降低鉀排泄的藥物如保鉀利尿劑、ACEI、β-腎上腺素能阻滯劑、肝素、非皮質類固醇類抗炎藥物和抗菌藥物甲氧芐啶等，腎功能也不會受到嚴重損害。
部分慢性腎功能衰竭患者也可出現低鉀血癥，主要是由於攝入不足和過量使用利尿劑，部分遠端腎小管酸中毒患者也可出現低鉀血癥。但是，如果嚴重的腎功能衰竭伴有低鉀血癥，盡管應該補充鉀，但必須特別註意防止突然的高鉀血癥。
(4)磷代謝:慢性腎功能衰竭早期甲狀旁腺素水平可升高。PTH可抑制腎小管磷重吸收，促進骨鈣釋放和腸道重吸收，緩解低鈣血癥。但隨著腎功能的進展，這種作用不再是代償性的。例如，逐步提高磷水平可以直接抑制PTH的作用，從而減輕PTH的適應性變化。磷可抑制PTH的骨鈣釋放，幹擾腸道重吸收，使鈣鹽在骨中再沈積。磷還能抑制腎組織中的維生素。
臨床上磷代謝紊亂引起的壹系列表現，主要是高磷血癥和繼發性甲狀旁腺功能亢進引起的。高磷本身可誘發轉移性鈣化和組織損傷，而皮膚和皮下組織的轉移性鈣化可引起瘙癢，角膜鈣化可引起帶狀角化瘤，包膜下鈣化可引起急性刺激和“病眼”，關節周圍鈣化可引起肌腱炎和關節炎，血管壁鈣化可引起永久性缺血，心、肺和腦的其他鈣化可引起心臟傳導障礙、二尖瓣狹窄、限制性和纖維性肺病和“器質性腦病”、腎和腎。其他罕見的轉移性鈣化有軟組織壞死、鈣化腫瘤等。當鈣磷乘積超過60 ~ 70時，轉移性鈣化的危險性明顯增加。但是，即使在CRF中，血鈣水平也可以得到很好的調節，所以它主要由磷水平決定。壹般認為，當血磷水平超過4mmol/L(12mg/dl)時，體內磷負荷增加，超過4 ~ 5 mmol/L(12 ~ 15mg/DL)時，發生轉移性鈣化的風險明顯增加。
繼發性甲狀旁腺功能亢進主要引起骨營養不良，臨床表現為近端肌病、軟組織鈣化和骨病，主要包括以下壹系列表現:
①骨軟化癥:表現為骨礦化不完全，形成各種類型的骨。其機制是低鈣、高磷、1，25-(OH) 2VD3活性降低、PTH升高。其他因素如酸中毒、尿毒癥毒素、鋁中毒、營養不良等也有關系。
②纖維性骨炎:主要由PTH引起，破骨細胞活性增高，骨鹽溶解，呈海綿狀病，松質骨小梁形成。
③纖維囊性骨炎:繼發性甲狀旁腺功能亢進最具特征性的病理改變，主要為骨膜下骨吸收，可發生於手部、長骨、鎖骨、顱骨。臨床上表現為骨病、關節炎或肩周炎、近端肌無力，而兒童表現為生長遲緩。生化檢查顯示堿性磷酸酶升高，鈣磷代謝不同程度異常，PTH水平明顯升高，尿中可出現無活性羧基端片段和活性氨基端片段，間隙內有大量鈣化。此外，PTH水平升高還與尿毒癥精神發育遲滯、識別功能下降和貧血有關。據報道，甲狀旁腺素能抑制促紅細胞生成素(EPO)的產生。
(5)鈣代謝:CRF主要表現為低鈣，其機制非常復雜，如磷瀦留、PTH效應、尿毒癥毒素的毒性作用、腎體積減少、1，25-(OH) 2VD3生成不足或活性降低等。CRF的鈣代謝紊亂主要表現為低鈣血癥。但機體仍能發生各種適應性變化，使血鈣水平得以暫時維持。比如CRF早期腎濾過鈣的下降可以起到壹定的適應作用，但隨著腎功能的下降可以逐漸減弱。
臨床上，低鈣血癥可增加神經肌肉應激，這是CRF患者手足搐搦和其他癥狀的常見原因。但由於鈣在酸性溶液中的高溶解度，酸中毒時雖然整體血鈣可能偏低，但遊離鈣水平仍屬正常，不壹定出現低鈣血癥癥狀。但壹旦酸中毒迅速糾正，這壹系列癥狀可再現，臨床上應引起足夠重視。
少數CRF患者也可出現高鈣血癥，大多數是某些腎臟疾病進展的主要因素，如骨髓瘤、原發性甲狀旁腺功能亢進、維生素D中毒、異位腫瘤組織產生的PTH、乳堿綜合征、結節病等。其他CRF患者如長期臥床和鋁中毒可引起高鈣血癥。
(6)鎂代謝:主要是高鎂，腎小球濾過功能下降所致。但在GFR下降到30ml/min之前，腎內外的各種適應性變化可以暫時維持鎂的平衡。腎臟的適應性變化主要是減少腎小管對鎂的重吸收，增加鎂的排泄分數。除鎂負荷增加可直接抑制腎小管鎂重吸收外，其他因素如滲透性利尿、酸中毒、PTH反應性降低和降鈣素均可抑制鎂重吸收。腎外適應性的改變主要表現為腸道重吸收的降低，主要與1，25-(OH) 2VD3活性和尿毒癥毒素的降低有關。其他變化如血鎂的增加，對骨組織和細胞攝取鎂的增加也有壹定的緩沖作用。
少數CRF患者還可出現鎂缺乏，主要見於腎小管間質疾病，尤其是順鉑、氨基糖苷類抗生素和戊胺的腎毒性。最近的研究還發現，長期飲酒者會導致過度可逆的腎小管鎂流失。
當GFR低於30ml/min時，各種適應性變化不足以抵抗鎂在體內的滯留，尤其是食用含鎂飲食時，可出現高鎂血癥，但壹般無明顯臨床表現。當血清鎂濃度>:1.64mmol/L(4mg/dl)時可引起嗜睡、言語障礙、食欲不振。當> 2.05mmol/L(5mg/dl)時可明顯抑制神經肌肉功能，導致嗜睡、血壓下降、腱反射減弱、肌肉無力。隨著血清鎂濃度的進壹步升高，可出現心動過緩、房室傳導或心室傳導阻滯，嚴重者可出現心臟驟停。
此外，鎂對鈣平衡和骨代謝也有壹定的影響。高鎂可直接抑制腎小管重吸收，導致尿鈣增加，但高鎂也可抑制PTH分泌及其反應性，從而降低血鈣。有學者報道缺鎂可抑制PTH分泌，因此鎂對鈣的影響尚無定論。鎂對骨的作用主要是幹擾其正常的礦化過程，與CRF時骨營養不良有關。
(7)代謝性酸中毒:在CRF早期，酸中毒不明顯。體液中的pH值主要是通過腎臟內外的壹系列代償性變化來維持的。腎臟的代償性變化有:
①部分存活腎單位對H排泄的代償性增加:可發生於近端腎小管、髓袢升支粗端和皮質集合管。前者主要增加腔內Na/H逆向轉運蛋白的活性，而後者通過增加分泌H的A型間皮細胞的數量來調節H的分泌..
②殘余腎單位氨生成增加。
③減少檸檬酸的排泄:正常情況下可自由過濾腎小球，99%在近端腎小管重吸收，尿中含8 ~ 10 mmol。當GFR降至10%時，尿中檸檬酸的排泄率僅略有下降，約為7 mmol/24h，當GFR降至正常時1/10。約1mmol然而，血液中檸檬酸的濃度並沒有明顯增加，說明大部分存留的檸檬酸可以代謝掉，增加了體內堿的儲存。
④腎小管檸檬酸重吸收增加:腎小管檸檬酸重吸收以H檸檬酸形式存在，受Na/檸檬酸共轉運體調節，CRF中H排泄和Na/檸檬酸共轉運體活性增加有利於檸檬酸重吸收；重吸收的檸檬酸鹽可用於合成碳酸氫鹽。
⑤部分CRF時血中醛固酮水平升高，可通過鉀的排泄直接或間接影響遠端小管的酸化功能和氨的產生。
急性酸負荷時，腎外代償首先被細胞內和細胞外蛋白緩沖。慢性酸負荷調動了體內的堿儲存，主要是骨骼系統。骨骼是體內最大的堿儲存庫，約99%的鈣和88%的碳酸鹽儲存在骨骼中。據研究，當體內H離子滯留量超過10 ~ 15 mmol時，約有50%的骨堿儲存需要被動員。壹方面與平時的生化反應有關，另壹方面與溶骨作用有關。酸中毒時，成骨細胞活性降低，破骨細胞活性增加。最後，腎外代償還包括酸中毒時H細胞胞內流量增加，對急性酸負荷有壹定作用，但以增加細胞內K離子濃度為代價。
臨床上由於上述壹系列適應性改變，酸中毒往往不嚴重，HCO3-濃度可維持。但是，這是以犧牲身體的壹系列代償功能為代價的。急性酸中毒，主要危害是心血管系統和中樞神經系統功能障礙，可產生致命性室性心律失常，心肌收縮力下降，對兒茶酚胺反應性降低。心律失常的發生主要與酸中毒引起的細胞外K升高有關，當然酸中毒對心肌細胞膜Na-K泵的抑制也是原因之壹。雖然酸中毒時腎上腺髓質釋放的腎上腺素對心臟有正性肌力作用。但嚴重酸中毒可阻斷腎上腺素對心臟的作用，導致心肌收縮力減弱。壹般來說，當pH為7.40 ~ 7.20時，上述兩種相反的作用幾乎相等，心肌收縮力變化不大。當pH值小於7.20時，由於腎上腺素的作用受阻，心肌收縮力減弱。
酸中毒時，血管系統對兒茶酚胺的低反應性在毛細血管前括約肌最明顯，而小靜脈變化不大，外周血管擴張，血壓略有下降。主要抑制中樞神經系統的功能，嚴重時可引起嗜睡、昏迷，與腦組織γ-氨基丁酸水平升高、氧化磷酸化過程減弱、酸中毒引起ATP供應不足有關。酸中毒發生時，主要引起呼吸系統呼吸儲備不足，臨床表現為呼吸加深、加速。此外，酸中毒可使組織氧解離曲線左移，同時組織供氧減少，因為酸中毒可抑制紅細胞內2，3-DPG的產生。當嚴重酸中毒如pH
2.糖、脂肪、蛋白質和氨基酸的代謝紊亂。
(1)糖代謝紊亂:CRF糖代謝紊亂的機制是多方面的，幾乎涉及糖代謝的各個方面，但主要包括:胰島素抵抗；肝臟葡萄糖輸出增加；胰島素分泌異常；胰島素的腎清除率下降。
胰島素抵抗，即胰島素敏感性下降，可發生在CRF早期，在GFR降至25ml/min之前，主要發生在外周組織，尤其是肌肉組織，因為肌肉代謝了體內幾乎90%以上的糖負荷。葡萄糖鉗夾試驗表明，CRF時肌肉組織葡萄糖利用率下降56%以上，主要機制如下:
①胰島素的擴血管作用下降到葡萄糖和胰島素被轉運到外周組織的程度。
②胰島素受體後信號轉導障礙導致胰島素刺激的葡萄糖轉運蛋白4 (GluT4)從細胞內向細胞表面異常移位。
③胰島素調節的細胞內葡萄糖代謝關鍵酶活性降低，導致葡萄糖有氧或無氧代謝異常，糖原合成減少，如丙酮酸脫氫酶、磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶、糖原合成酶等，在慢性腎功能衰竭時均明顯減少。
④循環中有許多拮抗胰島素活性的物質，如遊離脂肪酸、生長激素、胰高血糖素、ET-1和假尿苷等尿毒癥毒素。
⑤高蛋白飲食和貧血均可導致胰島素敏感性下降，隨著低蛋白飲食中α-酮酸的加入和貧血的糾正，胰島素敏感性也會改善。
⑥酸中毒是CRF常見的異常，可降低胰島素敏感性，其機制尚不清楚。
⑦在⑦CRF中，各種細胞介質增多，特別是腫瘤壞死因子-α(TNF-α)能抑制胰島素在許多組織中的作用。
肝臟葡萄糖輸出增加主要表現為CRF中肝臟糖異生增加，胰島對葡萄糖刺激的異常分泌機制主要表現在兩個方面。壹方面，胰島β細胞可增加胰島素分泌以克服外周組織對胰島素的抵抗，使糖耐量試驗正常。另壹方面，胰島β細胞對葡萄糖刺激的敏感性降低，導致胰島素分泌減少，主要是由於血中PTH水平升高，繼發性甲狀旁腺功能亢進時1，25-(OH) 25。
隨著腎功能的下降，胰島素在腎臟的清除率也下降。在GFR降至40%之前，腎小管周圍細胞可增加胰島素攝取並降解以維持血胰島素水平，但當GFR降至15 ~ 20 ml/min時，胰島素清除率最終會下降。
此外，CRF也可出現自發性低血糖，糖尿病患者對胰島素的需求量下降，主要表現為外周組織胰島素抵抗不明顯，但腎臟胰島素清除率已明顯下降。當然，當CRF長期營養不足，出現嚴重營養不良時，也會發生低血糖。
(2)蛋白質和氨基酸代謝紊亂:CRF患者常表現為蛋白質、氨基酸合成、分解代謝增加和負氮平衡。如果不及時糾正，兒童可能出現生長遲緩，而成人則會出現蛋白質營養不良，嚴重影響患者康復、傷口愈合和增加感染機會，是增加CRF患者發病率和死亡率的重要因素。除厭食和長期低蛋白飲食可引起蛋白質代謝紊亂外，CRF發病機制中固有的病理生理改變也是引起或加重蛋白質代謝紊亂的重要因素，主要包括代謝性酸中毒、胰島素抵抗、繼發性甲狀旁腺功能亢進、皮質類固醇水平升高、尿毒癥毒素、IGF-1抵抗和壹些細胞介質。
代謝性酸中毒可伴隨CRF的全過程。壹方面可以提高支鏈氨基酸的酮酸脫氫酶(BCKAD)的活性，促進支鏈氨基酸的分解(BCDA)；另壹方面，它可以激活泛素-蛋白質途徑(UPP)，該途徑可以促進蛋白質中各種酶系統的降解，進壹步促進蛋白質分解的增加。
3.各系統功能障礙
(1)消化系統:消化系統癥狀是CRF最早、最突出的表現，往往是CRF的診斷線索。早期癥狀是厭食，進食後胃腸脹滿。隨著腎功能的進展，可出現惡心、嘔吐和腹瀉，尤其是尿毒癥期。嚴重者可擾亂水、電解質、酸堿平衡，加重尿毒癥癥狀，形成惡性循環。口腔炎和口腔黏膜潰瘍在尿毒癥中並不少見。患者可有口臭和氨的氣味，腮腺常腫大，食管粘膜可有局竈性出血，多數患者還可有胃或十二指腸潰瘍的癥狀。經內鏡證實，潰瘍的發生率可達60%以上，胃和十二指腸炎也很常見，癥狀常與潰瘍混淆。
此外，上消化道出血在尿毒癥人群中非常常見。可出現嘔血和黑便，嚴重者可導致大出血，約占尿毒癥死亡總人數的5%。其原因除與胃腸道淺表黏膜病變、消化性潰瘍、胃及十二指腸血管發育不良有關外，CRF中血小板功能障礙、血管壁硬化、凝血機制異常等都會或多或少地引起和加重上消化道出血的傾向。
(2)心血管系統:心血管系統疾病是CRF的常見並發癥，也是尿毒癥的第壹死因，並隨著腎臟替代治療的普及和發展而減少。壹組研究表明，30%的CRF患者可表現為心功能不全，但超聲心動圖證實，幾乎85%的患者心臟結構有改變。另壹組研究表明，尿毒癥透析患者的心血管疾病死亡率是普通人群的20倍，腦血管疾病的死亡率是10倍以上。CRF的心血管並發癥包括動脈粥樣硬化、高血壓、心肌病、心包炎和心功能不全，主要是CRF本身發展過程中的代謝異常、腎臟替代治療的並發癥和CRY前的心血管系統基礎疾病所致。
①動脈粥樣硬化:動脈粥樣硬化是CRF和患者心血管系統異常的重要表現之壹，與冠心病和腦血管意外的高發呈正相關。
慢性腎功能衰竭並發動脈粥樣硬化的原因包括:
A.力學因素:主要有高血壓和切應力改變。CRF患者高血壓發病率高達80%，可增加血管壁張力，促進巨噬細胞向血管內膜遷移，直接激活壓力依賴性離子通道，也可引起血管缺血和出血。
B.代謝和體液因素:包括脂肪和糖代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥和吸煙等。脂肪代謝紊亂不僅可以促進動脈粥樣硬化，還可以修飾脂蛋白，如氧化、氨甲酰化和蛋白質的非酶糖基化脂蛋白。特別是氧化型LDL和氧化型LDL-AGE等非酶糖基化終產物，不僅具有脂蛋白功能，還能與血管內皮細胞的AGE受體(RAGE)結合，誘導血管粘附因子-1(VCAM-1)的表達，促進循環單核細胞在血管內膜的聚集。高血糖和高胰島素血癥不僅會導致脂質代謝紊亂，還會通過蛋白質的非酶糖基化和自身氧化造成損傷。高同型半胱氨酸血癥與葉酸缺乏有關，葉酸可促進LDL自氧化和血管內血栓形成，增加血管內膜細胞周期蛋白A的表達，刺激血管內膜細胞增殖。
C.其他促進動脈粥樣硬化的因素:如鈣磷代謝紊亂不僅可引起動脈粥樣硬化斑塊鈣化還可誘發主動脈瓣鈣化。維生素E缺乏可促進LDL氧化，增加血小板和單核細胞在血管內膜的粘附和聚集，使血管平滑肌細胞增殖，抑制單核細胞產生氧自由基和IL-1β，以及血管內皮細胞和血小板產生的縮血管和擴血管物質，如ET-1。
動脈粥樣硬化的結果壹方面會導致動脈結構的重塑，包括大、中、小動脈的彌漫性擴張、肥大和僵硬，另壹方面會導致心臟結構的改變和心肌供血不足，如左心室肥厚和心內膜下心肌血流量減少。
②高血壓:CRF患者中高血壓的發生率為80%，幾乎所有需要腎臟替代治療的患者都有高血壓。其中，3/4的患者在使用低鹽飲食和透析清除體內多余的細胞外液後可以控制高血壓，1/4的患者在透析清除體內多余的鈉和水後可以升高血壓。另外，CRF患者的高血壓有其固有的特點，表現為夜間失去生理性血壓下降趨勢，部分可能為單純收縮期高血壓。
慢性腎功能衰竭高血壓的發病機制主要包括:
A.鈉失衡，導致水鈉瀦留，細胞外液量增加，心輸出量增加，進而外周阻力增加，是CRF高血壓的首要因素。通過控制水和鈉的攝入，利尿和透析有望得到改善。
B.內源性洋地黃因子的增加是對鈉瀦留的代償性反應，可抑制腎小管上皮細胞的Na-K-ATPase，減少腎臟對鈉的重吸收。但這種物質也抑制血管平滑肌細胞內的Na-K-ATP酶活性，增加細胞內鈉水平，抑制Na-Ca2交換，減少細胞內鈣外流，增加血管平滑肌細胞的鈣水平，導致血管平滑肌張力增加，提高血管平滑肌細胞對縮血管物質的敏感性。
c腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)調節紊亂，僅占腎功能衰竭患者的5% ~ 10%。血壓可以通過ACEI或腎切除術來控制。
D.腎臟分泌的降壓物質如PGE2、PGl2、激肽和腎髓質降壓脂質的減少，不僅可以擴張血管，促進鈉排泄，還可以對抗RAAS。長期高血壓不僅可促進動脈硬化和損害心臟，也是慢性腎功能衰竭患者發生腦血管意外的重要因素。
③心肌病:又稱尿毒癥性心肌病，是指尿毒癥毒素引起的特定的心肌功能障礙。病理特征性改變為心肌間質纖維化，由尿毒癥毒素、脂代謝紊亂、肉堿缺乏、局部Ang作用和透析相關澱粉樣變引起。近年來，尿毒癥毒素中的PTH被認為是尿毒癥心肌病的重要因素。PTH不僅能引起心肌轉移性鈣化，還能抑制心肌細胞膜Ca2-ATP酶、Na-Ca2-ATP酶和Na-K-ATP酶的活性，促進細胞鈣負荷增加。還發現PTH可引起左心室肥厚，可能與細胞內鈣離子增多或PKC激活，誘導c-fos、C-jun等原癌基因表達有關，尿毒癥性心肌病通過甲狀旁腺切除術、1，25-(OH) 2VD3和鈣通道阻滯劑緩解。尿毒癥心肌病最突出的臨床表現是左心室肥厚和左心室舒張功能下降，包括充血性心力衰竭、心律失常和缺血性心臟病。
④心包炎:心包炎發病率約為15.3%，可分為尿毒癥心包炎和透析相關心包炎。前者主要發生在透析前或透析開始時，由尿毒癥代謝異常引起，包括尿毒癥病毒。