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鎮江市城鄉居民基本醫療保險政策解讀

參保對象

凡具有本市戶籍且未按規定參加職工基本醫療保險的城鄉居民,以及本市大中專院校、技工院校、職業院校、中小學校的在校學生和幼兒園幼兒,均應參加城鄉居民醫保。持有暫住證且未參加戶籍所在地基本醫療保險的外來非從業人員,可參加城鄉居民醫療保險。

II.繳費補貼

具有本市城鎮戶籍的居民,女年滿50周歲、男年滿60周歲的,個人繳費部分減半,其余部分由政府補貼;年滿70周歲的,個人繳費部分由政府全額補貼。

三、醫療待遇

城鄉居民醫保基本醫療保險待遇

1.門診統籌。

普通門診統籌。城鄉居民醫保實行普通門診首診負責制。參保人員在定點社區衛生服務機構發生的普通門診、急診醫療費用,由城鄉居民基本醫療保險基金支付50%,年度內最高支付限額為1000元。

慢性病門診統籌。參保人員在定點社區衛生服務機構發生的規定範圍內的慢性病醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金支付50%,年度內城鄉居民基本醫療保險基金最高支付2500元。社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院慢性病病種範圍暫定為:高血壓、糖尿病、前列腺增生、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、腦血管意外恢復期及後遺癥、帕金森病、帕金森綜合征、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭等14種、等 14 種慢性疾病。以下是 14 種疾病的清單。參保人員在二級及以上定點醫療機構發生的規定範圍內的慢性病醫療費用,由城鄉居民基本醫療保險基金支付50%,城鄉居民基本醫療保險基金年度最高支付限額為4500元。二級及以上定點醫療機構慢性病病種範圍暫定為精神病、慢性肝炎、癲癇、肺結核、再生障礙性貧血等5種疾病。

特殊重大疾病門診統籌。參保人員患特殊重大疾病門診診療病種範圍內,在定點二級及以上醫療保險門診發生的醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金按不同病種給予不同的支付待遇及其待遇標準:患終末期腎病進行透析治療的,醫保制度內門診醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金支付70%,不設基金最高支付限額;患規定範圍內門診透析治療的,城鄉居民基本醫療保險基金支付70%,不設基金最高支付限額;門診治療規定範圍內的其他重大疾病,城鄉居民基本醫療保險基金支付50%,年度內基金最高支付限額為4500元。特殊重大疾病門診治療範圍暫定為重性精神病、耐多藥肺結核、終末期腎病、癌癥、血友病、器官移植術後抗排異治療、先天性心臟病、甲亢、兒童苯丙酮尿癥9種。

2.住院醫療護理協調。

參保人員發生的醫療保險住院醫療費用實行分段結算。

參保人員在定點社區衛生服務機構或鄉鎮衛生院發生的500元以上的醫保住院醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金支付75%。年度內第二次住院起,起付標準按相應醫療機構標準降低50%。 在本市三級醫院發生的醫保統籌內住院醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金支付比例比二級醫院住院支付比例降低5個百分點。從年度內第二次住院起,起付標準按相應醫療機構級別標準降低50%。

3、生育費用待遇。

城鄉居民基本醫療保險參保人員符合計劃生育規定的生育費用,由城鄉居民基本醫療保險基金按平產1000元、剖宮產1200元的標準給予補助。

4、基本醫療最高支付限額。

城鄉居民基本醫療保險基金支付參保人員年度內門診和住院基本醫療費用最高不超過30萬元,超過部分城鄉居民基本醫療保險基金不再支付。對血液透析治療等規定範圍內的特殊重大疾病醫療費用,基金支付不設最高限額。

城鄉居民大病醫療保險待遇

1.參保人員年度內累計醫療費用在1.5萬元以上5萬元以下的部分,大病保險基金支付其醫保制度內個人自付醫療費用的50%;5萬元以上10萬元以下的部分,大病保險基金支付其醫保制度內個人自付醫療費用的60%;10萬元以上的部分,大病保險基金支付其醫保制度內個人自付醫療費用的70%。

2、參保人員患有規定範圍內的特殊重大疾病,在享受城鄉居民基本醫療保險待遇的基礎上,城鄉居民大病保險基金根據不同病種、不同費用範圍給予壹定比例的支付:

終末期腎病透析治療的,城鄉居民大病保險基金對其醫保門診醫療費用個人支付部分給予70%.70%.

門診治療規定範圍內的其他特殊重大疾病,城鄉居民大病保險基金再支付醫保門診醫療費用個人支付部分的20%。

首次確診為城鄉居民特殊重大疾病保險病種,在二級以上定點醫院進行治療並采取全程規範化治療的,城鄉居民重大疾病保險基金對其醫保住院醫療費用個人再支付50%。特殊重大疾病住院範圍暫定為兒童白血病、先天性心臟病、腦梗塞、精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原發性肺癌、食管癌、胃癌、結直腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、慢性粒細胞白血病、I型糖尿病、尿道下裂等18種疾病。

3、參保人員患規定範圍內的特殊重大疾病,在享受城鄉居民基本醫療保險和大病保險待遇後,個人醫療負擔仍然較重,導致家庭基本生活困難的,社會醫療救助基金和 "慈善助醫 "基金可給予壹定補助,具體補助標準和辦法由市慈善總會另行研究。辦法由市慈善總會研究制定。

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