欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》(醫保辦發〔
2018〕22號)等規定,現就進壹步完善全市醫保定點醫藥機構管理有關事項通知如下:
壹、調整申請條件 按照公開、公正、便民、高效的原則,對醫保定點醫藥機構的申請條件進行調整。醫藥機構申請醫保定點協議管理應符合以下基本條件: (壹)定點醫療機構 1、遵守醫藥服務、醫藥價格、社會保險等相關法律法規政策,申請之日前6個月內未受到市場監管、衛健、人社等部門行政處罰。 2、持有《醫療機構執業許可證》或《中醫診所備案證》,以及對應的《營業執照》(《事業法人登記證書》或《民辦非企業單位登記證書》)。 3、場所、醫護人員、設備等設置須符合衛健部門的相關規定,營業地址應當與《營業執照》(《事業法人登記證書》或《民辦非企業單位登記證書》) 載明的信息壹致。依法不需要且未申領上述證照的,營業地址應當與《醫療機構執業許可證》或《中醫診所備案證》載明的信息壹致。 4、承諾醫保定點後執行醫療保險政策規定,建立健全包括醫保醫師管理考核制度在內的醫療服務管理制度,配備符合基本醫療保險管理服務需要的相關人員與設備、信息系統。 5、制定並執行完整規範的藥品、醫用材料等“進銷存”制度和財務管理制度,保證醫保目錄內藥品的備藥和使用,保障參保人員合規待遇的享受。建立並正常運行能實時提供“進銷存”的信息管理系統,同時保存相關的資料和記錄備查。 6、承諾醫保定點後在刷卡結算系統和配藥區域可視範圍內安裝音視頻監控系統,向醫保行政管理部門和醫保經辦機構開放相應的權限,便於實時查看或事後調閱。 7、與從業人員依法簽訂勞動合同,按規定參加並繳納社會保險。 醫療機構的分設機構、協作(合作)醫院應單獨申請醫保定點協議管理。 (二)定點零售藥店 1、遵守藥品管理、價格管理、社會保險等相關法律法規政策,建立相關的管理制度,申請前6個月內未受到市場監管、人社部門等行政處罰。 2、持有《藥品經營許可證》及相對應的《營業執照》和藥品經營質量管理規範認證證書(GSP)。 3、場所、設備等設置須符合市場監管部門的相關規定,營業地址與《營業執照》載明的信息壹致。 4、配備不少於2名藥師(中藥師),其中至少有1名執業藥師,執業藥師、藥師不得掛名(核查其註冊證、社會保險繳費憑證及勞動合同等相關材料),能保證營業時間內至少有1名藥師在崗。經營中草藥的藥店,應配備1名中藥師以上技術職稱的中藥專業技術人員。 5、制定並執行完整規範的準予銷售的藥品等“進銷存”制度和財務管理制度。建立並運行能實時提供“進銷存”的信息管理系統,同時保存相關的資料和記錄備查。 6、承諾醫保定點後在刷卡結算系統和配藥區域可視範圍內安裝音視頻監控系統(經有關部門核準同時經營的保健品等其他商品,擺放區域、結算櫃臺、結算系統單設,音視頻系統能覆蓋),向醫保行政管理部門和醫保經辦機構開放相應的權限,便於實時查看或事後調閱。 7、與從業人員依法簽訂勞動合同,按規定參加並繳納社會保險。 藥品零售連鎖企業門店應單獨申請醫保定點機構。 二、建立準入負面清單制度 醫保經辦機構對有下列情形之壹的醫藥機構,在壹定時間內不受理其醫保定點申請: (壹)提供虛假申請資料的 對在申請過程中提供虛假資料的醫藥機構及其法定代表人、主要投資人,自查實之日起,醫保經辦機構記錄其失信行為並推送至本級公***信用平臺,3年內不再受理該醫藥機構的申請。 (二)已被解除醫保服務協議的 定點醫藥機構被解除醫保服務協議的,包括被解除服務協議後變更名稱、經營場所地址和法定代表人或負責人的(依據發證機關的登記記錄及相關文書),自被解除醫保服務協議之日起3年內,醫保經辦機構不受理其申請。 (三)列入失信名單的 醫藥機構及其法定代表人、負責人有嚴重失信行為的(以本級公***信用平臺查詢結果為依據),醫保經辦機構不受理其醫保定點申請。 三、規範工作流程和規則 醫保經辦機構應當通過政務網站等形式發布公告,公布醫保定點醫藥機構的申請條件,需要提供的材料及形式,接受申請的機構及時間、地點、方式,工作流程等。醫保經辦機構應當建立內部工作管理制度,制作相應的表單,做到全程留痕和公平、公開、公正。工作流程及規則按下列規定進行: (壹)自願申請,登記受理 1、符合定點協議管理申請條件、自願承擔基本醫療保險服務的醫藥機構,向所在地醫保經辦機構提出書面申請,同時提交規定的材料。揚州市區範圍內的醫藥機構向市醫保經辦機構提出書面申請,各縣(市)範圍內的醫藥機構向所在地醫保經辦機構提出書面申請。 2、醫保經辦機構應當對醫藥機構申報的材料及時登記。對申報材料齊全並符合規定形式的,醫保經辦機構自登記之日起5個工作日內出具受理憑證;申報材料不齊全或者不符合規定形式的,應當場或者在5個工作日內壹次性書面告知申請人需要補正的全部內容,申請人在收到書面告知起5個工作日內不作補正的,視為撤回申請。 3、有下列情形之壹的,醫保經辦機構不予受理醫藥機構的醫保定點申請,並按規定告知不予受理的理由:不符合定點協議管理基本條件及標準的;未按規定時間和內容申報相關材料、申報材料不齊全或者不符合規定形式的;屬於準入負面清單所列情形的。 (二)材料審核,現場復核 醫保經辦機構對醫藥機構提交的申報材料進行初審,提出初審意見。對初審合格的單位,進行現場復核。 (三)綜合評估,集體審議 醫保經辦機構應成立醫保定點醫藥機構評估組(以下簡稱評估組),根據醫保定點申請條件,結合材料初審與現場復核情況,對提出申請的醫藥機構進行評估。評估組成員由相關專家、行業協會、參保單位及參保人員等***同構成。揚州市區的評估組由市、區醫保經辦機構***同派員參加。 評估組審議通過的擬新增定點醫藥機構名單由醫保經辦機構進行公示。 (四)社會公示,協商簽約 1、擬新增定點醫藥機構名單通過當地醫保行政主管部門及醫保經辦機構政務網站公示壹周。對公示期內有群眾反映且經評估組核實不符合醫保定點申請條件的醫藥機構,從擬新增名單中去除;對公示期內無異議或雖有異議但核查後反映情況不實的醫藥機構,由醫保經辦機構發文公布醫保定點協議管理評估結果。評估結果僅供醫保經辦機構當次簽訂協議使用。 2、醫保經辦機構統籌考慮服務能力和特色、醫保基金支撐能力和信息系統建設以及參保人員就醫意向等因素,與醫藥機構平等溝通、協商談判。 雙方協商壹致後簽訂服務協議,確定醫保定點協議管理關系。醫藥機構在簽訂服務協議時,須同時出具書面信用承諾,保證守法經營,誠信守約,在未來的協議期內遵守涉及定點醫藥機構管理的壹切法律法規和政策。 因醫藥機構原因,未能在約定日期內簽訂協議的,視作自動放棄。無法達成壹致意見的,不簽訂協議。未簽訂服務協議的醫藥機構如再申請醫保定點,需重新提出申請、重新評估。 3、醫保經辦機構自受理之日起到完成協商簽約的時限,原則上不超過為60個工作日。特殊情況需延長時限的,需經同級醫保行政主管部門批準。 4、門診特殊病種及特殊藥品定點醫藥機構在已定點的醫藥機構中優選。 四、強化定點醫藥機構監管 (壹)加強日常協議管理 各統籌區經辦機構按照屬地管理的原則,負責所轄區域內定點醫藥機構日常協議管理工作。每個年度,縣(市)醫保經辦機構需匯總本地區定點協議管理醫藥機構醫保服務信息報同級醫保行政主管部門備案,市醫保經辦機構和縣(市)醫保行政主管部門報市醫保行政主管部門備案。 1、完善服務協議文本。市醫保經辦機構負責擬制全市統壹的服務協議格式文本,並根據醫保政策和管理需求適時進行調整。在約定定點醫藥機構責任和義務,規範其整體醫藥服務質量和要求的同時,也要體現從業人員的責任和義務。對違約的從業人員,視情節實施相應的措施直至暫停或終止其醫療保險實時結算服務項目,並對其提供的醫療服務拒付費用等。各(縣、市)醫保經辦機構可在市級文本內容的基礎上,結合本地實際補充相關服務協議內容。 2、協議有效期短、長期相結合。首次簽約的協議有效期壹般不超過2年。協議到期後,定點醫藥機構在協議期內無違法、違規行為的,續簽的協議有效期為3年-5年(具體時長由各地經辦機構自行決定,但同壹統籌區內的續約協議有效期需保持壹致);定點醫藥機構在協議期內有違法、違規行為但未被解除協議的,續簽的協議有效期為1年。 3、建立定點醫藥機構醫保服務信息變更審核備案制度。定點醫藥機構醫保服務信息發生變更時,須提供《醫療機構執業許可證》(《中醫診所備案證》)、《藥品經營許可證》)及相對應的《營業執照》(《事業法人登記證書》或《民辦非企業單位登記證書》)正本和副本。如其中有證照註銷、重新註冊或重新辦理的,按新增醫保定點機構程序辦理。 (1)定點醫藥機構需要變更名稱、負責人、執業藥師等,須在變更後15日內,持書面變更申請、已變更登記證照原件及復印件等材料,到醫保經辦機構辦理醫保服務信息變更審核手續。定點醫藥機構未辦理或逾期辦理上述醫保服務信息變更審核手續的,按照服務協議約定的情形予以處理。 (2)定點醫藥機構需要變更營業地址或法定代表人(經營者)的,應提前15日書面告知統籌區醫保經辦機構,並在證照變更後15日內,持書面變更申請、已變更登記證照原件及復印件等材料,到醫保經辦機構辦理醫保服務信息變更審核手續,原協議即終止。醫保經辦機構對該醫藥機構按新增醫保定點機構程序辦理。定點醫藥機構未辦理或逾期辦理上述醫保服務信息變更審核手續的,原協議自行終止。 (3)醫保經辦機構應及時將定點醫藥機構變更醫保服務信息審核情況報同級醫保行政主管部門備案。 4、實行定點醫藥機構標識制度。定點醫藥機構應當在經營場所顯著位置懸掛基本醫療保險定點協議管理醫藥機構標牌,方便群眾辨識。標牌樣式及規格由市醫保經辦機構統壹規定。 5、建立完善醫療費用智能審核系統。醫保經辦機構要規範智能審核數據指標,拓展臨床規則應用,提高智能審核的廣度、準度和精度,充分發揮智能審核系統效能,及時向定點醫藥機構提供審核提示信息,實現事前提示、事中監控預警和事後責任追溯,規範醫藥服務行為。 6、建立考核評價制度。醫保經辦機構要建立健全定點協議管理醫藥機構考核評價和動態管理機制,在醫保服務協議中明確違規違約行為的情形及處理規則。要開展日常巡查和病案審核工作,暢通舉報投訴渠道,對發現的問題嚴格按照協議約定和考核辦法進行處理。 (二)實施定點醫藥機構退出機制 定點醫療機構發生以下行為的,壹律解除服務協議:1.欺詐騙取醫療保障基金的;2.協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的;3.被吊銷《醫療機構執業許可證》或《中醫診所備案證》或《營業執照》的(《事業法人登記證書》或《民辦非企業單位登記證書》);4.拒絕、阻撓或不配合醫保行政管理部門或醫保經辦機構開展必要監督檢查的;5. 采取提供虛假資料等不當手段成為定點醫療機構被查實的;6.其他造成嚴重後果或重大影響的違法、違約行為。 定點零售藥店發生以下行為的,壹律解除服務協議:1.欺詐騙取醫療保障基金的;2.協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的;3.被吊銷《藥品經營許可證》或《營業執照》的;4.拒絕、阻撓或不配合醫保行政管理部門或醫保經辦機構開展必要監督檢查的;5. 采取提供虛假資料等不當手段成為定點零售藥店被查實的;6.其他造成嚴重後果或重大影響的違法、違約行為。 醫保經辦機構在擬訂服務協議文本內容時,約定解除服務協議的情形應當包括但不限於上述規定。 (三)強化行政執法監督檢查 各地醫保行政主管部門要采取定期、不定期監管方式,對醫保經辦機構、定點醫藥機構執行醫保政策情況、協議簽訂和協議履行等情況進行監督檢查,對發現的違反醫保法律法規的行為應責令整改,並依法實施行政處罰;涉及其他行政部門職責的,移交相關部門;涉嫌犯罪的,移送公安機關。 要拓寬監督途徑、創新監督方式,探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式,動員社會各界參與醫療保障監督。 (四)有效銜接行政監管與協議管理 經辦機構在實施日常協議管理中,發現定點醫藥機構存在違約、違法行為的,按協議約定進行處理(處理結果報同級醫保行政管理部門備案)的同時,對違法行為的線索應當及時移交醫保行政主管部門;醫保行政主管部門在實施行政執法監督檢查時,發現定點醫藥機構存在違約、違法行為的,依法實施行政處罰(處罰決定抄送經辦機構)的同時,應將違約行為交由經辦機構處理。必要時,組成聯合檢查組實施檢查。通過行政監管與協議管理的有效銜接,形成醫保監管工作合力,確保醫保監管不留空白、不留死角。 (五)加強部門間信息互通 各地醫保行政主管部門及醫保經辦機構,要主動與衛健、藥監、市場監督、社會保障等部門加強溝通,建立信息***享機制,對定點醫藥機構發生醫療事故、出現劣藥假藥、欺詐騙保等重大事件及時相互通報,實行全市定點醫藥機構違規處理結果互認聯動機制。 (六)嚴格防範廉政風險 各地要加強和完善基本醫療保險內控制度建設,嚴格內控制度機制落實,醫保行政主管部門、醫保經辦機構及工作人員要切實遵守廉潔自律有關規定,主動接受紀檢部門監督和社會監督,杜絕腐敗情況發生。 五、其他事項 本通知自2019年10月1日起施行,此前本市出臺的相關規定與本通知不壹致的,壹律按本通知執行。 本通知實施前,原來已由各統籌區醫保經辦機構確認並處於有效期的協議可以繼續履行,但法律、法規、政策和本通知有新規定的,應按新規定執行。原協議與新規定不壹致的,經雙方協商後,按照新規定對原協議進行修改和補充,其效力與原協議等同。原協議期滿前30日內,定點醫藥機構提出續簽申請的,醫保經辦機構應當依據本通知就協議內容與其進行談判,協商壹致後可直接續簽協議。 揚州市醫療保障局 2019 年8月21日