為進壹步完善廣州市生育保險制度，確保廣州市生育保險參保人的合法權益，近日，廣州市社保局制定出臺了《廣州市職工生育保險實施辦法》。該《辦法》自2015年10月1日起施行，主要對生育保險征繳、待遇享受、機構管理等事項進行了說明。
政策文件：廣州市職工生育保險實施辦法》
發布文號：穗府辦〔2015〕41號
實施時間：2015年10月1日
：2015年10月1日
有效期：5年
：5年
第壹條 為使職工在生育期間獲得基本醫療和生活保障，根據《中華人民共和國***和國家社會保險法》、《女職工勞動保護特別規定》、《廣東省職工生育保險規定》等法律、法規和規章，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區域內的國家機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統稱用人單位），應當為其全部職工（含雇工，下同）參加生育保險，並按規定繳納生育保險費。
第三條 用人單位及其職工應當在用人單位註冊地所在區參加生育保險。用人單位為國家機關、人民團體的，在單位所在地統籌地區參加生育保險。
中央駐粵單位、省屬單位及其職工，軍隊、武警部隊所屬單位的無軍籍職工及其無軍籍職工，在本市參加社會醫療保險的，也應當在本市參加生育保險。
第四條 市社會保險行政部門負責本辦法的組織實施，並負責本市生育保險的管理工作。各區社會保險行政部門負責本行政區域內的生育保險管理工作。
社會保險費征收機構負責生育保險費的征收等工作。
市（區）社會保險經辦機構具體負責生育保險參保登記、生育保險費核定、個人權益記錄、生育保險待遇支付等工作，並提供生育保險業務咨詢和信息查詢服務。
各市（區）發展改革、財政、衛生、審計、工商、食品藥品監管、地稅、工會、婦聯等有關部門按照各自職責分工，協同落實本辦法。
第五條生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳費。
生育保險基金收不抵支時，由各級財政予以補充。
第六條 生育保險基金由下列基金組成：
（壹）生育保險費；
（二）生育保險基金利息；
（三）滯納金；
（四）財政補貼；
（五）依法納入生育保險基金的其他基金。
第七條 用人單位應當按照本單位上月全部在職職工工資總額的0.85%按月繳納生育保險費。
用人單位上月職工工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資3倍乘以用人單位職工人數之積的，超過部分不作為繳費基數。
用人單位無上月職工工資總額的，以本單位當月職工工資總額為繳費基數。
第八條 本市生育保險基金實行市級統籌，統壹籌集、統壹管理。
生育保險基金納入社會保障基金專戶，實行收支兩條線管理、核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
第九條 用人單位為本單位全部職工在本市參加生育保險並按時足額繳納生育保險費的，其職工（以下統稱參保人員）按規定享受相應的生育保險待遇。
我市生育保險待遇包括生育醫療費用（含生育醫療費用和計劃生育手術醫療費用，下同）和生育津貼。
第十條生育保險基金支付參保人員的生育醫療費用，應當符合國家和省規定的生育保險藥品目錄和基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準（以下統稱 "三個目錄"）。
參保人員發生的符合規定、符合診療項目標準和 "三個目錄 "範圍的下列醫療費用，由生育保險基金支付：
（1）生育醫療費用：女職工在生育期間因懷孕、生育發生的醫療費用，包括符合規定的產前檢查費用、終止妊娠費用、分娩費用。 產前檢查項目按照《廣東省人力資源和社會保障廳關於職工生育保險產前檢查項目的通知》（粵人社規[2014]6號）規定執行。產前檢查項目分為常規檢查項目和準備性檢查項目，定點醫療機構可根據產科行業規範和參保人員妊娠的實際需要確定檢查項目和檢查次數。
（2）計劃生育手術醫療費用：包括職工因放置或取出宮內節育器、實施輸卵管或輸精管結紮或復通手術、人工流產、引產等發生的醫療費用。
（3）法律、法規、規章規定的其他支出項目。
參保人員生育期間發生的不屬於生育保險基金支付範圍的醫療費用，按照規定納入社會醫療保險基金支付範圍。
第十壹條 下列費用生育保險基金不予支付：
（壹）因醫療事故生育，依法應當由事故責任方承擔的醫療費用；
（二）應當由公共***衛生或者計劃生育技術服務項目承擔的費用；
（三）應當由社會醫療保險基金或者工傷保險基金支付的費用；
（四）在國外或者港、澳、臺地區發生的生育醫療費用；
（五）參保人員或者其親屬選擇的特殊醫療服務或者診療、服務設施超出規定範圍的費用；
（六）法律、法規、規章規定不應當由生育保險基金支付的其他費用。
第十二條：生育津貼由生育保險基金按照參保人員生育或者實施計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規定假期天數支付。
用人單位上年度職工月平均工資，以社會保險經辦機構核定的用人單位上壹自然年度參保職工月工資總額除以各月參保職工之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼按用人單位當年職工月平均工資計算。
第十三條：參保人員享受生育津貼的假期天數按下列規定計算：
（壹）參保人員產假：順產的，98天；難產（剖宮產、會陰三度破裂）的，增加30天；引產、產鉗助產和臀位牽引的，增加15天；生育多胞胎的，每多生育壹個嬰兒，增加15天。懷孕不足 2 個月的，15 天；懷孕 2 個月以上 4 個月以下的，30 天；懷孕 4 個月以上 7 個月以下的，45 天；懷孕 7 個月以上死產或早產的，75 天。參保人員因生育死亡的，生育津貼假期按生育前 15 天和生育後至死亡時的實際天數計算。
（2）參保人員計劃生育手術假：取出宮內節育器的，休假2天；放置宮內節育器的，休假3天；結紮輸卵管的，休假30天；輸精管結紮的，休假10天；輸卵管、輸精管復通的，休假14天。同時進行上述兩種絕育手術的，假期合並計算。
（三）享受計劃生育獎勵假或者晚婚、晚育獎勵假、護理假的，參保人員不享受生育津貼，由用人單位按照有關規定支付產假工資。
國家、省、市對產假、計劃生育手術假有新規定的，從其規定。
第十四條：參保人員按照有關規定休產假或者計劃生育手術假期間，生育保險基金按照下列規定支付生育津貼：
（壹）參保人員參加本市生育保險並累計繳費滿1年的，其應享受的生育津貼由社會保險經辦機構按月支付給用人單位。
（二）用人單位在參保人員享受生育保險待遇期間停止為其繳納生育保險費的，生育保險基金自停止繳費之月起停止向用人單位支付生育津貼，參保人員未繳費期間的產假工資由用人單位支付。
第十五條：參保人員參加本市生育保險滿壹年的，用人單位應當自參保人員生育或者實施計劃生育手術的次月起壹年內，向社會保險經辦機構提出支付生育津貼的申請，並提供以下資料：
（壹）享受生育保險待遇申請表；
（二）參保人員有效身份證件（驗原件留復印件）；
（三）嬰兒出生或死亡醫學證明；
（四）符合計劃生育規定的證明材料（驗原件，留復印件）；
（五）難產、多胎、終止妊娠或計劃生育手術的，還應提供醫療機構的診斷證明。
第十六條 參保人在本市參加生育保險累計繳費未滿1年的，用人單位應當在參保人累計繳費滿12個月後的1年內，向社會保險經辦機構申請支付生育津貼。用人單位為該類參保人員申請支付生育津貼時，除按本辦法第十五條規定提供資料外，還需補充以下資料：
（壹）勞動合同或用人單位招用證明。屬於勞務派遣的，還應當提供勞務派遣協議；
（二）員工在職期間的工資支付憑證；
（三）用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證。
第十七條 用人單位逾期不提供生育津貼申領資料的，社會保險經辦機構不再向其參保人員支付生育津貼。
社會保險經辦機構收到用人單位生育津貼支付申請後，符合支付條件的，應當自收到申請之日起30日內支付生育津貼；不符合支付條件的，應當在30日內作出不予支付生育津貼的書面決定，並說明理由和依據。
第十八條 市社會保險行政部門負責確定本市生育保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）。社會保險經辦機構應當與定點醫療機構簽訂服務協議，明確服務項目、雙方的權利、義務和責任以及相關費用結算標準等事項，並向社會公布定點醫療機構名單。
第十九條 參保人員參加本市生育保險滿壹年的，懷孕12周後按以下規定辦理就醫確認手續：
（壹）參保人員自主選擇本市定點醫療機構申報辦理就醫確認手續，並按規定提供相關資料。
（二）辦理參保人員就醫確認手續的定點醫療機構應即時將參保人員的相關信息傳遞給社會保險經辦機構。
（三）社會保險經辦機構審核符合享受生育保險待遇條件的，在生育保險信息系統中予以標註，並傳遞給辦理醫療待遇確認手續的定點醫療機構，該醫療機構成為參保人員的 "選定醫療機構"。
（4）辦理了就醫確認手續的參保人員在定點醫療機構進行首次產前檢查時，定點醫療機構將為其打印就醫確認單，作為參保人員的就醫憑證。
（五）參保人員在享受生育醫療費用待遇期間，原則上不得變更選定的定點醫療機構。因病情限制、居住地變更等特殊原因確需變更選定醫療機構的，參保人員應持醫療確認證明原件及變更原因的相關證明，向社會保險經辦機構申請辦理變更手續。
（六）辦理就醫確認手續應提供以下資料：
1.生育保險就醫確認申請表》；
2、《廣州市孕產婦保健系統管理手冊》；
3、符合計劃生育規定的證明（驗原件留復印件）；
4、有效身份證（驗原件留復印件）；
5、《廣州市生育保險就醫確認申請表》；
6、《廣州市生育保險就醫確認申請表》；
7、《廣州市生育保險就醫確認申請表》；
8、《廣州市生育保險就醫確認申請表》；
9、《廣州市生育保險就醫確認申請表》。身份證（原件核對後留存復印件）；
5.近期證件照片。
第二十條：在我市享受生育保險待遇的參保人員，應當執行下列醫療待遇規定：
（壹）參保人員應當在選定的已辦理醫療待遇確認手續的醫療機構進行產前檢查和分娩。參保人員選定的醫療機構，以及同壹法人單位管理的本市其他同級定點醫療機構，可視為參保人員選定的醫療機構（以下統稱視同選定醫療機構）。參保人員在急診分娩時可在非選定醫療機構就醫，待病情穩定後及時轉入選定醫療機構。
（二）參保人員需進行人工流產、引產或計劃生育手術的，不需辦理就醫確認手續，可憑符合計劃生育規定的證明材料，自主選擇本市定點醫療機構就醫。
（三）參保人員因病情需要轉往上級定點醫療機構或專科定點醫療機構就醫的，應向轉入定點醫療機構科室提出申請，報該機構醫務科同意。轉院時，轉出、轉入定點醫療機構應分別填寫《廣州市職工生育保險參保人員轉院登記表》（以下簡稱《轉院登記表》）。
（四）參保人員因特殊情況需異地檢查、生育或實行計劃生育的，經單位確認並攜帶相關資料，填寫《廣州市職工生育保險參保人員異地就醫申請表》（以下簡稱《異地就醫申請表》）、經社會保險經辦機構審核批準後，按規定享受生育保險待遇。
第二十壹條 參保人員符合生育保險規定就醫發生的生育醫療費用，由社會保險經辦機構與定點醫療機構按照生育醫療費用和計劃生育手術醫療費用平均定額標準（以下簡稱定額標準）結算。其中，生育醫療費用定額標準分別按照 "產前檢查定額標準 "和 "住院分娩定額標準 "確定。
定額標準由市社會保險行政部門另行確定，通過社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議的方式執行。
重癥高危妊娠疾病範圍參照市衛生計生行政部門制定的《廣州市高危妊娠管理辦法》規定執行。
參保人在定點醫療機構就醫確認後發生的生育醫療費用總額在1萬元以下（含1萬元）的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構按定額結算；超過1萬元以上的部分，由社會保險經辦機構審核後按服務項目辦法結算。參保人員自主選擇 "無痛分娩 "等特殊醫療服務的，超出基本醫療服務標準或 "三個目錄 "規定標準的部分，由參保人員個人承擔；參保人員自主選擇 "三個目錄 "規定範圍以外的高新技術的，其費用由參保人員個人承擔。三個目錄 "範圍之外的高新技術服務費用由被保險人全額承擔。
第二十二條：參保人員按規定就醫發生的生育醫療費用，由定點醫療機構向個人收取；應由生育保險基金支付的，由定點醫療機構先行記賬，每月匯總後，提供《廣州市職工生育保險醫療費用結算申報表》和病歷等有關資料，向社會保險經辦機構申報結算。
參保人在壹家以上視同選定的醫療機構就醫發生的生育醫療費用（含產前檢查等），由參保人選定的醫療機構合並計算，並按單胎相應分娩（或手術）類別的定額標準向社會保險經辦機構申報結算。
第二十三條：轉出、轉入定點醫療機構應分別持《轉院登記表》向社會保險經辦機構申報費用結算。社會保險經辦機構與轉出、轉入定點醫療機構按定額標準結算。參保人員在轉出、轉入定點醫療機構發生的生育醫療費用未達到定額標準70%（不含70%）的，按實際費用結算；達到70%以上的，按定額標準結算。
第二十四條：在壹個社會保險年度內，定點醫療機構在不違反生育保險規定的前提下，為參保人提供優質醫療服務，參保人實際發生的生育醫療費用總額達到定額報銷總額90%的，社會保險經辦機構按定額標準全額報銷；未達到定額報銷總額90%（不含）的，按實際費用報銷。
第二十五條 報銷：參保人員在非定點醫療機構發生的急診搶救、經批準的異地就醫等符合規定的生育醫療費用，可持相關資料向社會保險經辦機構申請報銷。經審核後，費用低於本市同級定點醫療機構標準的，按實報銷；高於標準的，按標準報銷。
已在定點醫療機構享受產前檢查的參保人員，只報銷相應的住院分娩費用。符合規定的住院分娩實際費用低於本市同級定點醫療機構住院分娩定額標準的，按實際費用報銷；高於定額標準的，按定額標準報銷。
第二十六條 參保人員參加生育保險的：參保人員參加本市生育保險滿壹年，在分娩、流產或計劃生育手術後壹年內，未辦理就醫確認手續或未按規定就醫的，由用人單位或參保人員持相關資料向社會保險經辦機構申請支付壹次性生育醫療費用補助。補貼限額標準為本市同級定點醫療機構相應定額標準的60%。
第二十七條 生育保險待遇：在本市參加生育保險期間懷孕或實施計劃生育手術，未繳費滿壹年的，可在繳費滿十二個月後的壹年內，由用人單位憑相關資料向社會保險經辦機構申請報銷，報銷限額標準為本市同級定點醫療機構相應定額標準的80%。 計劃生育條例》；
（六）申請異地就醫的，需提供異地就醫申請表；
（七）參保人累計繳納生育保險費滿12個月後申請報銷生育醫療費用的，還需提供補充勞動合同或用人單位招用證明，屬於勞務派遣的，還需提供勞務派遣協議、用工期間工資、繳費憑證、用人單位業務證明。支付憑證、用人單位的營業執照、登記證或機構代碼證。
第二十九條：男職工配偶失業的：參加本市生育保險的男職工未就業配偶（以下簡稱未就業配偶），符合下列條件的，按規定享受本市生育保險待遇：
（1）失業配偶持有本市有效的失業登記證件；
（2）失業配偶未享受本市或戶籍所在地城鄉居民基本醫療保險（含城鄉居民基本醫療保險）待遇。醫療保險（含城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療）。
第三十條 失業人員的配偶享受失業保險待遇：失業配偶只享受本市生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。失業配偶的生育醫療費用待遇標準參照本市城鄉居民基本醫療保險生育醫療待遇標準執行。具體標準如下：
（1）符合規定的產前檢查醫療費用，由生育保險基金按每人每胎300元的限額支付。
（二）終止妊娠、計劃生育手術發生的符合規定的門診醫療費用，由生育保險基金按50%的比例支付。
（三）住院期間發生的符合規定的生育醫療費用，壹級醫療機構由生育保險基金支付85%，二級醫療機構由生育保險基金支付70%，三級醫療機構由生育保險基金支付55%。
（四）失業配偶發生的門診和住院生育醫療費用，生育保險基金支付限額參照本市同級定點醫療機構相應定額標準執行。
第三十壹條 失業配偶生育醫療費用的就醫管理和零星報銷標準，參照參保人員的有關規定執行。
第三十二條 生育津貼的申領程序：失業配偶生育醫療費待遇申請手續由參保男職工所在用人單位辦理。辦理失業配偶待遇申請手續所需資料，除參保人員所需資料外，還需提供以下資料：
（1）本市失業登記證明資料；
（2）與參保男職工配偶關系證明資料；
（3）戶籍所在地縣級以上社會保險經辦機構或男職工戶籍所在地衛生部門出具的未參加基本醫療保險（含城鄉居民基本醫療保險）的證明資料。醫療保險（含城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療）。
第三十三條 外來人員：外省籍人員在本市用人單位合法就業並按規定參加本市生育保險的，按照下列規定享受生育保險待遇：
（壹）夫妻雙方均為外省籍人員的，不受我國計劃生育政策調整的限制，在本市享受生育保險待遇（不含終止妊娠和計劃生育手術）的次數最多不超過兩次。
（二）外籍人員在國外或港、澳、臺地區發生的生育醫療費用，生育保險基金不予支付。
（三）未婚生育的外籍人員，不享受生育保險待遇。
外籍人員在本市申領生育保險待遇，除按本辦法規定提供資料外，還需提供合法就業證明和夫妻雙方有效護照或港澳臺護照；夫妻壹方為本國公民的，還需提供符合計劃生育法規定的證明。
第三十四條 職工失業前已參加本市生育保險的，在領取失業保險金期間，按照本市生育保險的有關規定享受生育醫療費用待遇。
第三十五條 達到法定退休年齡的參保人員，在本市按月領取養老金待遇期間，按照本市規定享受生育醫療待遇。
參保人員按照前款規定申報支付生育津貼的，應當在產假或者計劃生育手術假結束後壹年內，向社會保險經辦機構提供本辦法規定的資料，並提供相關勞動合同、勞務派遣協議或者用人單位招用證明、用人單位未支付生育津貼的證明。
第三十七條社會保險經辦機構收到參保人或用人單位申報支付生育醫療費用待遇資料後，經審核符合支付條件的，應當在30日內支付費用；不符合支付條件的，應當在30日內作出不予支付的書面決定，並說明理由和依據。
第三十八條 市社會保險、財政、審計等行政部門應當按照各自職責，對生育保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督。
社會保險經辦機構、社會保險費征收機構應當及時核實用人單位申報繳納生育保險費的真實情況，監督用人單位依法參加生育保險。
社會保險經辦機構應當依法對用人單位申領生育保險待遇的相關資料進行審核，必要時應當對有關情況進行實地核查。發現違法行為的，應當及時移送社會保險行政主管部門依法處理。
第三十九條 用人單位應當告知職工繳納生育保險費，並接受職工監督。
社會保險經辦機構應當定期向社會公布生育保險基金的收支、結余和收益情況，接受社會監督。
計劃生育專業醫療機構、部門或者經辦機構應當及時向社會保險經辦機構通報違反生育保險規定的情況。
任何單位和個人對違反生育保險政策規定的行為，有權向社會保險行政主管部門或者其他有關部門、機構舉報、投訴。社會保險行政主管部門或者其他有關部門、機構應當及時依法處理。
第四十條 用人單位未按照規定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳費，導致職工不能享受生育保險待遇的，用人單位應當按照本辦法規定的待遇項目和標準向職工支付相關費用。
用人單位未如實申報本單位工資總額，損害職工生育保險待遇權益的，應當承擔相應責任。
第四十壹條 生育保險待遇的享受：以欺詐、偽造證明材料或者其他不正當手段騙取生育保險待遇的，依照《中華人民**國社會保險法》第八十八條的規定和國家有關規定處理。
第四十二條 市社會保險行政部門可以根據本辦法制定配套服務管理辦法。
第四十三條 配套服務月數的計算：產假月數的計算：按照產科概念，7天為壹孕周，4周為壹孕月。
第 44 條：本辦法自 2012 年 9 月 1 日起施行：本辦法自2015年10月1日起施行。有效期為五年。有效期滿或在本辦法實施過程中，可根據相關法律法規調整或實際情況變化進行修訂。自本辦法實施之日起，本市生育保險中與本辦法不壹致的有關規定同時廢止。