《中國經濟報道》發表北京師範大學社會發展與公共政策研究院研究員顧鑫的文章稱，人們對醫改的焦慮和期待，歸根結底在於醫療費用的超常快速增長，醫療費用已經成為當今中國最嚴重的社會問題之壹。從1990到2005年，我國公立綜合醫院的平均門診費用和住院費用增長了約12倍，而城鄉居民的平均收入僅增長了約7倍和5倍。醫療費用增幅高於人民收入增幅的趨勢短期內恐怕還會持續。
文章稱，毫無疑問，目前的醫療體系存在諸多弊端，進壹步改革勢在必行。說起醫改，人們的印象，壹個字，就是“復雜”。醫療服務的可及性、醫患關系、醫藥分開、平價醫院和公立醫院的社會福利、社區衛生服務體系的發展、醫療服務機構的監管、醫療保障制度的完善等。，看似復雜，但歸根結底無非是三大板塊，即需求方、供應方和第三方。需求方也就是醫療籌資制度或者醫療保障制度，其核心是解決誰來為醫療服務買單的問題；供方是醫療服務的提供者，其核心是各類醫療服務機構的組織和制度架構；第三方基本上是政府，其核心問題是如何以對整個社會有利的方式正確幹預需求方和供給方。
發展城鄉醫療保障體系:實現全民醫療保險任重道遠
文章認為，醫療保障制度的完善是新醫改的關鍵。現行醫療體制諸多弊端的集中表現就是“看病貴”。醫療保障制度的首要功能是分擔風險。當所有人面臨的醫療費用風險可以在健康人和患病人之間分擔時，在人的健康期和患病期，看病治病自然不貴。醫療保障制度的第二個功能是開辟第三方購買醫療服務的可能性。當所有的人都把看病的錢交到醫保管理人的手裏(不考慮其組織性質)，那麽人們生病就不用支付高額的醫療費用，醫保管理人就可以成為支付者。顯然，醫保管理者憑借強大的購買力，可以運用各種專業手段來約束醫療服務提供者的行為，遏制醫療費用的不合理增長。
醫療保障制度如此重要，但它在中國的發展卻壹直步履蹣跚，這是中國醫療制度弊端的最根本原因之壹。第壹個問題是我國醫保覆蓋面太窄。正因為如此，在世界衛生組織2000年公布的世界醫療衛生系統績效排名中，就醫療籌資公平性而言，中國在199個成員國中排名倒數第四。2003年底，衛生部組織了第三次國家衛生服務調查。結果顯示，全國65%的人沒有任何醫療保險，其中45%的城鎮居民沒有任何醫療保險，而農村居民的比例高達79%。
事實上，自2003年以來，中國政府就非常重視醫療保障體系的建設。在城鎮，醫療保險的主體是“職工基本醫療保險”。自2000年以來，這壹社會醫療保險制度的覆蓋面不斷擴大。到2005年底，42.5%的城鎮職工和退休人員參加了保險；2006年，職工醫療保險覆蓋面進壹步擴大。雖然這壹制度遠未實現城鎮職工和退休人員的全覆蓋，但從發展的角度來看，相關部門在過去的五年中無疑做出了巨大的努力。
在農村，在中央的統壹部署下，各地從2003年開始推進新型合作醫療試點工作。這項制度的實施得到了地方各級政府的積極響應，試點範圍不斷擴大。2004年，全國只有333個試點縣，但到2005年底，試點縣已上升到678個，覆蓋農業人口2.36億，占全國農業人口的26.7%。* * *有6543.8+0.7.9億農民參加了合作醫療制度。在這些試點縣中，2006年農民新型合作醫療制度得到進壹步推廣；截至6月30日，全國開展新型農村合作醫療的縣(市、區)達到1399個，占全國縣(市、區)總數的48.9%，參加合作醫療的人口為3.96億，占全國農業人口的44.7%。
雖然無論是城鎮職工醫保還是農村新型合作醫療，在擴大覆蓋面方面都取得了壹定的成績，但我們應該看到，目前醫療保障制度的覆蓋面還不夠廣，離全民覆蓋(即“全民醫保”)的目標還很遠。
藥品價格的行政管制:“上有政策，下有對策”
文章指出，醫療專業人員的服務收費是中國為數不多的受到嚴格價格管制的領域，其結果自然是醫療服務價格過低。醫療領域的人普遍抱怨醫療服務的價格還不如理發師甚至保安。同時，政府對公立醫院的財政撥款常年基本不變。因此，藥品銷售成為各類醫療服務機構的主要收入來源之壹。這樣，我國的醫療服務專業人員在很大程度上變成了專業賣藥人，供應商誘導的過度需求在壹定程度上體現為“多賣藥”“多賣藥”的現象。因此，打擊所謂的“虛高藥價”成為政府監管醫療服務領域的重點之壹。最直接的措施自然是價格管制。事實上，政府每年都會采取行政手段降低藥品價格，2006年也不例外。19藥品價格被迫下降。然而，行政性價格管制的效果壹年比壹年不明顯。“上有政策，下有對策”的結果之壹，就是藥企不再生產降價的藥品，而是改頭換面生產所謂的“新藥”。
第二項具體措施是實施政府藥品采購制度。該系統從1999開始試點。當時有兩個目標:壹是改變藥品采購中的腐敗和亂象，規範市場行為；二是通過競爭降低藥價。然而，這兩個目標似乎都沒有達到。首先，很明顯，各級政府本身不能組織大規模的藥品招標采購，而是委托各類中介機構運作。由於競爭失敗，中介機構交易成本高，結果是“中介獲利，患者和企業受害”。其次，由於國家規定醫院可以在招標定價的基礎上，對每種藥品加價15%作為利潤，醫院面對同壹種藥品，只買貴的，不考慮療效。再次，招標使得壹些藥企熱衷於生產貴藥，追逐利潤，而忽略了新產品的開發。於是，壹些療效好、價格低的藥物正在慢慢消失。為了滿足招標藥品多樣化的需要，壹些企業出現了“新瓶裝舊酒”再加價的現象。除此之外，還有很多種不規範的行為，簡直讓業外人士壹頭霧水。對於患者來說，藥品價格總體上沒有下降。
第三項措施是打擊商業賄賂，尤其是藥品回扣。2005年6月5日至2月，中國中央紀委將反商業賄賂作為2006年反腐敗工作的重點。2006年6月19日，全國人大常委會通過刑法修正案(六)，將刑法第163條“公司、企業的職工受賄罪”的主體改為“公司、企業或者其他單位的職工”。這樣，所有的事業單位和非營利組織的賄賂行為都納入了刑法的管轄範圍。自此，藥品回扣、醫藥紅包現象正式成為商業賄賂犯罪的壹些具體表現。自2006年3月以來，醫院系統成為打擊商業賄賂風暴的中心。由於“以藥養醫”已經成為普遍現象，如果把收取藥品回扣的行為全部作為商業賄賂罪處理，打擊就太大了。為此，衛生部與最高人民檢察院協商，定於6月29日至9月30日，在醫療系統內部開展為期3個月的“自查自糾”。根據衛生部的部署，各醫院開展了聲勢浩大的反賄賂整頓運動，席卷全國，影響了數百萬醫生。雖然運動能在短時間內帶來震懾作用，但由於醫療服務機構的體制並沒有發生深刻的變化，反賄賂運動的後果之壹就是讓那些僅靠醫療服務收入無法謀生的醫生產生了“負醫療”行為。治標不治本的“反賄賂運動”引起各方關註，如何從制度上根本解決問題成為人們思考的焦點。
社區衛生服務體系建設:任重道遠
文章認為，中國醫療服務體系的結構性弊端之壹是缺乏完善的初級衛生保健體系，使人們無論小病或大病都盡可能多地去醫院。這種結構性弊端不僅導致醫療資源配置不合理，還導致面向社區的醫療服務機構能力長期低下，間接推動了醫療服務價格的整體水平。2006年2月21日，國務院辦公廳發布《關於發展城市社區衛生服務的指導意見》，重申要在2010前，在所有地級市和有條件的縣級市建立健全社區衛生服務體系，使城市居民在社區壹級享有疾病預防等公共衛生服務和常見病、多發病基本醫療服務。目標是促進醫療資源更加合理的配置，使人們能夠“小病在社區，大病在醫院”得到治療。
然而，要實現這壹目標，任重而道遠。如果以百萬城鎮居民擁有的社區衛生服務機構數量作為發展指標，2003年全國平均水平僅為17.27。到2005年，社區衛生服務機構數量大幅增加，平均每百萬人口擁有量達到28.4438+0。按照衛生部的規劃，每萬人至少要有壹個社區衛生服務站。2005年只有青海和吉林兩省達到這壹水平，每萬人擁有社區衛生服務機構分別為1.865、438+0和1.04個，其余省份都遠遠落後。人們普遍的印象是東部地區社區衛生服務體系發展較好，中西部地區發展滯後，但事實並非如此。在東部地區，社區衛生服務機構的絕對數量相對較多，但由於城市化水平高，城鎮居民人口密度大，人均社區衛生服務機構數量不高。當然，東部地區有大量的醫院，尤其是面向社區的基層醫院，所以所謂的“社區衛生服務機構”的發展空間在壹定程度上受到了限制。
除了少數，社區衛生服務體系發展的最大瓶頸是其醫療服務利用率低。從表3可以看出，雖然在逐年增加，但社區衛生服務中心在門診市場的份額仍然很低，還不如門診部和街道醫院的總和。社區衛生服務機構服務水平低、服務覆蓋面窄的現象，顯然與其能力建設滯後有關。
事實上，社區衛生服務體系發展緩慢的主要原因是醫療保障體系中缺乏守門人制度，即所有醫保參保人員在非急診情況下必須先在社區醫療機構就診(社區首診制)，必要時接受轉診。只有這樣，社區衛生服務機構才能擺脫醫療水平低、吸引力差、服務利用率低、收入低、無法吸引高層次專業人才的惡性循環。
因此，發展社區衛生服務體系不僅要從供給側入手，而且要改變需求側的遊戲規則。相關部門已經開始重視這個問題。壹方面，政府會明確地方政府的責任，在社區衛生服務體系不發達的地方加大政府投入。同時，政府應該鼓勵社會投資。另壹方面，首診制是社區衛生發展的大方向。到2010，大部分地區將建立社區首診門診制度。目前主要任務是將社區衛生服務機構納入定點醫保，同時在社區衛生服務機構看病報銷比例要高。如果這兩項措施能夠落實，擺脫原來社區衛生服務體系發展緩慢的局面，還是值得期待的。
全民醫療保障之路
文章稱，政府對醫療衛生追加投入的方向之壹是醫療保險制度。事實上，盡管許多專家對如何改革醫療服務體系有不同的看法，但他們對推動全民醫保的重要性有了認識，許多人認為政府對醫療衛生事業的額外投入應主要用於推動全民醫保。問題是通過什麽途徑來實現這個目標。
其中，壹種方案是在現有體制框架內通過漸進式改革實現全民醫保。簡而言之，就是社會保險主導制。具體來說，就是完善現有的城鄉社會醫療保險制度，對於壹些發病率低但費用高的疾病，可以提供商業醫療保險來解決。城鎮職工基本醫療保險和新農合都是公共醫療保險制度，但前者是強制性的，屬於社會醫療保險；後者是自願的，屬於準社會醫療保險。
就城市而言，實現全民醫保並不難，無非是對現有社會醫療保險制度的完善和落實。具體措施有四條:①將城市所有用人單位的所有職工(當然包括農民工)壹視同仁地納入醫保體系；②被保險人有權為其家庭失業成員投保，從而將“職工醫療保險”改為“職工家庭醫療保險”；③為所有在校學生建立集體醫療保險；(4)政府建立醫療救助制度，為貧困家庭成員提供保險。
第壹項具體措施是現行政策。事實上，壹些城市已經開始將靈活就業人員，主要是個體經濟勞動者納入醫保體系；農民工參保障礙不大。就這壹條而言，關鍵是落實。很多人擔心農民工連工資都拿不到保障，納入醫保是奢望。事實上，如何解決這個問題已經超出了醫療政策的範圍。第四條具體措施也是現行政策。第三種措施其實已經在很多地方自發試驗了，就是在各地的中小學生中開展壹些重疾自願互助甚至商業統籌。例如，北京的中小學生和嬰兒可以參加兒童住院互助基金，到2006年中期，覆蓋率將達到三分之壹左右。其實如果教育管理部門出面給各個學校建立壹些強制醫療保險就更好了。第二項具體措施是新的制度安排，旨在彌補現有制度中只有職工參保而沒有家庭參保的缺陷。
主管職工基本醫療保險的勞動和社會保障部正在探索以城鎮居民醫療保險取代城鎮職工醫療保險的具體辦法。目前，職工本人由個人和單位共同繳納。問題是，職工選擇給家屬投保，單位是否承擔繳費責任？如果妳承辦的話，單位(尤其是企業)的負擔無疑會增加，小的話不利於調動單位為員工投保的積極性，大的話也會損害經濟發展。如果單位不承擔繳費責任，政府能否給予壹定補貼？無疑，這是壹個技術系統設計問題。這個問題無論怎麽解決，都不會對改革的大方向產生實質性的影響。
就農村而言，實現全民醫保最可行的措施是像城市壹樣，采用社會醫療保險模式，逐步將目前的新型合作醫療制度由自願改為強制。在現階段，政府可以通過提高人均參合費補助、將門診納入保障範圍等方式，吸引更多的農民自願參加新型合作醫療。當更多的農民家庭從新型合作醫療制度中得到實實在在的好處時，強制參保、提高參合費就不是問題了。事實上，在壹些地區，農民參加新農合的費用不再是國家規定的最低標準10元，地方政府提供的人均補助也不再是40元。按照現有農民年均醫療衛生支出(2005年為168元)計算，即使政府承擔70%，政府人均補貼最多不超過120元。為實現7億農村農民全民醫保，政府補貼總額最多約840億元。隨著我國城市化進程的不斷推進，農民的數量不會大幅增加，因此政府無需擔心財政補貼的無底洞。
實現全民醫保的另壹個思路是“免費醫療+社會保險”。對於壹些發病率低但費用高的疾病，思路同上。具體來說，這種思想主張整個醫療保障體系有三層。第壹層是所謂的“基本醫療服務全民保障”，即所有人(普通人)都能免費看小病。基本醫療服務基本上由普通門診和壹些慢性病的治療和康復服務組成。第二層是所謂的“重疾醫療保險”，壹般由住院服務構成，由各醫院提供，所以也可以俗稱為“住院保險”。為了避免逆向選擇，這壹層保險應該是社會保險制度，具有公共性和強制性。第三層是特殊重疾商業保險。
在醫療政策領域，政府通過壹般稅收(財政)為醫療服務付費的做法被稱為“英國模式”，通過社會保險為醫療服務籌資的做法被稱為“德國模式”，商業醫療保險籌資的模式為“美國模式”。因此，三層醫療保障體系的思路在專業領域被稱為“英德美混合模式”。簡而言之，這種模式可以概括為:社區小病免費，醫院住院保險，大病商業保險。
政府和市場角色的重構
文章說，無論采取哪種醫療保險模式，都意味著政府和市場的角色必須重構。首先，兩者理念的相似之處在於都主張完善政府主導的醫療保障制度。事實上，無論是理論分析還是各國實踐都表明，醫療保障領域存在嚴重的市場失靈。如果單純依靠商業保險，幾乎不可能實現醫保的全民覆蓋。在市場失靈嚴重的地方，特別值得人們期待的是政府發揮積極作用。
其次，無論采用哪種醫保模式，都意味著第三方購買機制形成的組織條件已經成熟，但其制度條件有待完善。無論是社會醫療保險的管理機構，還是基本醫療服務的管理機構，都面臨著同樣的挑戰，那就是如何代表參保人(民眾)的利益，如何在控制質量的前提下，以更有效率的方式購買醫療服務(無論基本與否)。
再次，無論采用哪種醫保模式，為了更高效地購買醫療服務，醫療服務的購買者必須利用各種市場化手段，刺激各醫療服務機構之間的競爭。醫療服務機構是私立還是公立，營利性還是非營利性都無所謂。事實上，無論是在英國、德國還是美國，醫療服務的購買者都在不斷創新購買醫療服務的市場化手段，以達到控制費用快速增長的效果。目前，我國很多地方仍然沿用事業單位的管理方式來管理社區衛生服務體系，未必能為人民群眾提供良好的“基本醫療服務”。正是在這方面，中國的公共管理體系正面臨著極其嚴峻的“範式轉換”。
總之，雖然國家應該加大對完善醫療保障體系的投入，但完全取消醫療服務提供領域的市場化，是政府力所不及的。醫療服務市場化與社會福利之間必然存在張力。如何保持兩者之間的良好平衡，取決於各級政府能否改變原有的公共管理模式，借鑒全球公共管理改革，實現醫療服務效率與公平的兼容。