1、您的性別（ A ）
A：男 B：女
2、您的年齡（ B ）
A：20以下 B：20—30 C：30—40 D：40—50 E：50以上
3、您的家庭情況( D )
A：單身 B：兩口之家 C：三口之家 D：四人以上
4、您是否會隨身攜帶常用藥（ A ）
A：是 B：否
5、您是否有專門放置藥品的藥箱或藥盒（ A ）
A：是 B：否
6、您的藥箱是誰購買的？（ B ）
A：自己 B：父母 C：兒女 D：朋友贈送
7、您覺得家裏藥箱主要的作用是（ A ）
A：常見病的防治 B：慢性病的長期用藥 C：跌打碰傷的緊急處理
8、您的藥箱或藥盒放置在哪裏? （ C ）
A：隨身攜帶或包裏 B：櫃廚裏 C：抽屜裏 D：顯眼處 E：其他__________
9、您的藥箱或藥盒的材質是什麽?（ B ）
A：塑料 B：木質 C：合金 D：布料 E：皮革
10、您喜歡什麽顏色的藥箱或藥盒? （ C ）
A:白色 B:藍色 C:綠色 D:紅色 E:黃色 F:其他___________
11、您喜歡以下哪種攜帶藥箱或藥盒的方式? （ A ）
A：手提式 B：背帶式 C：掛件式 D：手持式 E：放置在某處
12、您喜歡哪種結構的藥箱或藥盒? （ A ）
A：抽屜式 B多層可拆開 C單層分區 D單層無分區 E:多層分區
13、您喜歡什麽形狀的藥箱或藥盒? （ C ）
A：長方體 B：圓柱體 C：手提包形狀 D：其他___________
14、您喜歡以下那種藥箱或藥盒的造型? （ C ）
A：卡通趣味 B：典雅大方 C：簡單無裝飾 D：時尚
15、您在哪裏購買藥箱或藥盒? （ B ）
A：超市 B：藥店 C：日用品店 D：其他_________
16、您選購的價位為? （ B ）
A：20元以下 B：20-50元 C：50-70元 D：70-100元 E：100元以上
F：只要能滿足要求，價錢合適就行
17、您家裏的常備藥物有多少種類（ C ）
A：3類以下 B：3到5類 C：5到10類 D：10類以上
18、您藥箱或藥盒裏放置的藥品為?(可多選) （ ABCDEF ）
A 感冒類 B 消炎類 C 止痛類 D 止吐止瀉類 E 外用塗抹類(如碘酒、雲南白藥) F 外用輔助類(如紗布、創可貼) G 其他__________
19、您是如何在藥箱或藥盒擺放藥品的? （ A ）
A：隨便放置 B：按藥品種類分類放置 C：按家庭成員分區放置 D：根據藥品使用次數放置 E：按藥品外包裝(盒子、瓶子、袋子、)放置
20、您多長時間清理藥箱？ （ D ）
A ：3-6個月 B：1年 C：2、3年 D ：偶爾想起 E：無須清理
21、您將藥品說明書放在哪裏? （ D ）
A：扔掉 B：與藥品分開放置（在同壹個地方） C：與藥品分開放置（不在同壹個地方） D：與藥品壹塊
22、您是否了解自己或家人的用藥歷史? （ B ）
A：不清楚 B：壹般 C：清楚
23、您是否為吃藥時找不到杯子或水而煩惱? （ A ）
A：沒有 B：偶爾 C：經常
24、您對家裏現有的藥箱是否滿意（ A ）
A：滿意 B：不滿意
25：如不滿意，您覺得家裏的藥箱還有哪些地方需要改進？