第壹章總則
第壹條為加強城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病管理，保障參保居民就醫基本需求，根據《唐山市人民政府關於印發〈唐山市城鄉居民基本醫療保險實施辦法〉的通知》，結合我市工作實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱門診特殊疾病是指經人力資源社會保障部門組織或委托組織專家鑒定，需長期在門診治療的部分疾病。
第三條凡參加我市城鄉居民基本醫療保險並正常繳費的居民，所患疾病在本辦法規定的病種範圍內，均可申請門診特殊疾病鑒定，符合規定的享受門診特殊疾病待遇。
第四條城鄉居民醫保門診特殊疾病病種鑒定標準按照《唐山市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病鑒定標準》執行。
第五條城鄉居民醫保門診特殊疾病經辦流程參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
第二章病種分類
第六條城鄉居民醫保門診特殊疾病分為非限額門診特殊疾病、單獨限額門診特殊疾病、累計限額門診特殊疾病、特殊限額門診特殊疾病，***29種。
非限額門診特殊疾病包括5種病種：惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病。
單獨限額門診特殊疾病包括4種病種：腎移植術後、肝臟移植術後、心臟移植術後、肺移植術後。
累計限額門診特殊疾病包括17種病種：冠心病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病合並高血壓、糖尿病合並腎病、糖尿病合並視網膜病變、糖尿病足、腦血管病後遺癥、類風濕性關節炎伴功能障礙、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥、腦軀體器質性疾病伴發的精神障礙、雙相情感障礙、高血壓、肺源性心臟病、帕金森氏病。
特殊限額門診特殊疾病包括3種病種：慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤、苯丙酮尿癥。
第七條原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保居民已通過鑒定的不屬於我市城鄉居民醫保門診特殊疾病病種範圍的病種，保留其相應門診特殊疾病待遇，不再組織申報。
第三章待遇標準
第八條城鄉居民醫保門診特殊疾病起付標準為每人每自然年度1000元。
第九條非限額門診特殊疾病的待遇標準為：支付比例80%，在城鄉居民醫保基金最高支付限額內，不再進行病種限額。
第十條單獨限額門診特殊疾病的待遇標準為：支付比例80%，在城鄉居民醫保基金最高支付限額內，對每個病種進行限額，不參加累計限額病種支付額度累加。
限額標準為：腎移植術後、肝臟移植術後、心臟移植術後、肺移植術後按月限額支付。移植術後第壹年5000元/人.月，移植術後第二年4000元/人.月，移植術後第三年及以後年份3000元/人.月。
第十壹條累計限額門診特殊疾病的待遇標準為：支付比例65%，在城鄉居民醫保基金最高支付限額內，對每個病種進行限額，同時進行多病種累計限額。
參保居民鑒定通過多種累計限額病種的，壹個自然年度內城鄉居民醫保基金支付不超過6000元。
第十二條特殊限額門診特殊疾病的待遇標準為：慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤使用靶向治療藥物的門診醫療費用支付辦法按照河北省和我市相關規定執行。苯丙酮尿癥患兒到指定定點醫療機構購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品及血苯丙氨酸監測和體檢費用，不設起付標準，基金支付70%，每人每年最高限額14000元，累計最高限額75000元。
第十三條原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保留待遇的病種，按照起付標準每人每自然年度1000元、支付比例65%實行限額管理，與累計限額病種合並計算，壹個自然年度內最高支付限額不超過6000元。
第十四條參保居民申請的病種通過鑒定後，按對應病種的門診特殊疾病檢查治療範圍支付醫療費用。各科臨床醫師不得以門診特殊疾病支付範圍作為臨床治療標準。
第十五條門診特殊疾病符合基本醫療保險規定用藥不區分甲、乙類，診療項目不區分特殊治療和非特殊治療。特殊檢查費用城鄉居民醫保基金不予支付。
第十六條異地居住人員在選定醫療機構發生的門診特殊疾病醫療費用，暫個人墊付，由城鄉居民醫保代辦機構在規定時間內向城鄉居民醫保經辦機構申請，按規定報銷。
第四章鑒定和就醫管理
第十七條惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病、腎移植術後、肝臟移植術後、心臟移植術後、肺移植術後、冠心病、慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤、苯丙酮尿癥病種鑒定每周辦理壹次，申請時間為周壹至周三;通過病種鑒定的，次周周壹起享受門診特殊疾病待遇。
其他病種鑒定每年辦理兩次，上半年申請時間為3月1-10日;通過病種鑒定的，7月1日起享受門診特殊疾病待遇。下半年申請時間為9月1-10日;通過病種鑒定的，次年1月1日起享受門診特殊疾病待遇。
第十八條通過病種鑒定的參保居民就診時，每月只能選擇1家定點醫療機構。通過鑒定的病種中含血友病、苯丙酮尿癥、腦器質性疾病伴發的精神障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙、慢性肝炎、肝硬化的，可再選擇相應專科定點醫療機構就診。通過鑒定的慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤開取靶向藥，需到指定的定點醫療機構就診。
第十九條門診特殊疾病帶藥不超過30日用藥量。
第五章費用結算
第二十條符合我市基本醫療保險規定的門診特殊疾病醫療費用，城鄉居民醫保基金按規定支付起付標準以上、最高支付限額以內的費用;起付標準以下和超過最高支付限額的費用不予支付。
第二十壹條在定點醫療機構發生的門診特殊疾病醫療費用，醫保經辦機構與定點醫療機構結算基金支付部分，參保居民結算個人支付部分。
第二十二條壹個自然年度內，參保居民門診特殊疾病基金支付額與住院基金支付額合並計算，累計支付金額不超過城鄉居民醫保基金最高支付限額。
第六章附則
第二十三條市人力資源社會保障局可根據實際工作調整門診特殊疾病病種。
第二十四條本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。
第二十五條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期5年。原有規定與本辦法不壹致的，按照本辦法執行。
附件：1.唐山市城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病累計限額病種年度限額標準
2.唐山市城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病支付範圍
附件1
唐山市城鄉居民基本醫療保險診特殊疾病
累計限額病種年度限額標準
分組
病種
限額標準
備註
第壹組
冠心病
術後當年及次年3600元，第三年及以後年份2000元
兩種及兩種以上累計限額病種的年度支付額度：
1.在其中限額最高的壹種病種標準基礎上增加壹定額度：第壹組每增壹種，限額增加1800元，第二組每增壹種，限額增加1200元，第三組每增壹種，限額增加650元。
2.糖尿病合並高血壓、糖尿病合並腎病、糖尿病合並視網膜病變、糖尿病足4個病種之間每增壹種，限額增加360元；精神分裂癥，腦、軀體器質性疾病伴發的精神障礙、雙相情感障礙3個病種之間每增壹種，限額增加360元。
3.以下兩個病種之間的支付限額不累加：糖尿病合並高血壓與高血壓，慢性肝炎活動期與肝硬化，冠心病與冠心病。
慢性肝炎
2700
肝硬化
2700
糖尿病合並高血壓
2400
糖尿病合並腎病
2400
糖尿病合並視網膜病變
2400
糖尿病足
2400
第二組
冠心病
2000
腦血管病後遺癥
2000
類風濕性關節炎伴功能障礙
2000
系統性紅斑狼瘡
2000
精神分裂癥
2000
腦、軀體器質性疾病伴發的精神障礙
2000
雙相情感障礙
2000
第三組
高血壓
1080
肺源性心臟病
1080
帕金森氏病
1080附件2
唐山市城鄉居民基本醫療保險
門診特殊疾病支付範圍
壹、非限額門診特殊疾病
尿毒癥
1.治療範圍
尿毒癥不需透析患者
①腎病相關用藥在西藥、中成藥和中藥飲片劑型中選擇其中壹種。選定的中藥飲片劑型每月不超過30付，費用不超過800元;
②糾正貧血藥;
③國產活性維生素D口服常釋劑型。
尿毒癥需透析患者
①血液透析、腹膜透析、血液透析濾過;
②糾正貧血藥;
③治療繼發性肉堿缺乏引起的相關並發癥用藥;
④國產活性維生素D口服常釋劑型。
2.檢查範圍
①腎功能;
②尿常規;
③血常規;
④血電解質分析;
⑤腎臟B超。
惡性腫瘤
1.治療範圍
①相關放射性治療;
②相應病種的化療藥和內分泌治療藥;
③止吐藥及升白藥;
④抗腫瘤相關中藥制劑。只限其中壹種藥物;
⑤晚期惡性腫瘤患者止痛藥。
相關中藥飲片每月費用合計不超過800元。
2.檢查範圍
相關化驗檢查，包括血常規、尿常規、肝腎功能。
白血病
1.治療範圍
①支持療法;
②矯正貧血或出血藥物;
③治療高尿酸血癥藥物;
④抗腫瘤化學治療。
每類只限壹種藥物，相關中藥飲片費用每月合計不超過800元。
2.檢查範圍
①血常規，血細胞分類，網織紅細胞計數;
②骨髓細胞學檢驗;
③骨髓活組織檢查;
④肝腎功能。
再生障礙性貧血
1.治療範圍
①雄激素;
②免疫抑制劑;
③相關中成藥或中藥飲片壹種劑型每月不超過30付;
④矯正貧血或出血藥物。
每類只限壹種藥物，相關中藥飲片每月費用合計不超過800元。
2.檢查範圍
①血常規，血細胞分類，網織紅細胞計數;
②骨髓細胞學檢驗;
③骨髓活組織檢查;
④肝腎功能。
血友病
1.治療範圍
①局部止血;
②替代療法;
③其他相關藥物。
2.檢查範圍
①血常規;
②凝血系列;
③凝血活酶生成試驗;
④FVⅢ、FIX促凝活性測定;
⑤FVⅢCAg、FIX:CAg測定;
⑥Vwf:Ag測定;
⑦血漿糾正實驗。
二、單獨限額門診特殊疾病
腎移植術後
1.治療範圍
抗排斥藥物。
2.檢查範圍
①腎功能;
②尿常規;
③血常規;
④血電解質分析;
⑤肝功能;
⑥血清藥物濃度測定;
⑦腎臟B超。
血清藥物濃度測定，腎移植術後第壹年，每月最多支付壹次，第二年每兩月最多支付壹次，第三年及以後年份每三月最多支付壹次;其它化驗項目每月最多支付壹次。
三、累計限額門診特殊疾病
支付範圍為相關的藥品、壹般檢查和化驗費用。