1.慢性病起付標準:300元;
2.慢性病報銷比例:按低檔標準支付的成年居民報銷比例為50%;未成年居民和成年居民按高等級標準繳費的報銷比例為60%。
3.惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療和組織器官移植後門診治療費用報銷不設起付線。按低檔標準繳費的成年居民報銷比例為70%,按高檔標準繳費的未成年居民和成年居民報銷比例為80%。
4.尿毒癥透析治療和組織器官移植後服用抗排異藥物的年度費用報銷標準:按低檔標準支付的成年居民限額為6萬元。未成年居民和按高等級標準繳費的成年居民限額為8萬元。
門診慢性病報銷申請流程規定
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1.慢性門診疾病每年審核壹次,具體申報時間和審批程序由醫保經辦機構確定。
2.申請材料包括:醫保門診慢性病(特殊治療)申請表、市(縣)級醫院診斷證明、市(縣)級醫院住院病歷復印件(首頁、出院小結、與診斷相關的檢查報告、手術記錄)、身份證復印件。
3.70周歲以上或有嚴重行動障礙的申請人不得參加現場體檢,具體由醫學專家根據申請材料確定。
4.患有* *搭橋手術、血管支架手術、* *起搏器植入術、風濕性* *瓣膜置換術後疾病、慢性再生障礙性貧血、血友病、精神疾病、癲癇、系統性紅斑狼瘡、* *發育不良綜合征等疾病的參保人員,不得參加現場體檢,由醫學專家根據申請材料確定。
5.惡性腫瘤、尿毒癥和組織器官移植的參保患者可隨時申報。
6.申請人對鑒定結果有疑問的,可在接到鑒定通知後壹周內向市、縣醫療保險經辦機構提出書面復核申請,由市、縣醫療保險經辦機構分別組織復核。
慢性病門診報銷政策:
慢性病醫保政策各地不壹樣。如浙江:
關於進壹步完善慢性病門診醫療保險政策的通知
壹、建立健全慢性病特殊(規定)病種管理制度?
(壹)特殊(規定)慢性病的範圍。根據我省慢性病譜,慢性病特殊(規定)病種暫定為高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病、帕金森病、冠心病、慢性腎臟病、支氣管哮喘、結核病、腹膜透析、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂癥、情感性精神病。
各地可根據醫保基金的承受能力,在上述慢性病特殊(規定)病種的基礎上,補充慢性病特殊(規定)病種。
(2)報銷比例。對納入慢性病特殊(規定)病種的病種,適當提高門診基本醫療保險報銷比例,有條件的統籌地區參照基本醫療保險住院報銷政策執行。
(3)適用對象。我省職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員可享受慢性病特殊(規定)病種相關政策。
二、建立健全慢性病特殊(規定)病種處方管理制度。
(1)醫療機構。已納入浙江省醫保定點範圍的基層醫療衛生機構可開具慢性病連續處方,有條件的統籌地區可擴展至醫保定點三級醫院。基層醫療衛生機構開具慢性病連續處方,醫生負責家庭簽約。三級醫院根據專科建設的實際需要,確定開具慢性病連續處方的醫生資質。開具慢性病連續處方的醫生名單應報同級醫療保險經辦機構備案。
(2)時效限制。對於納入慢性病特殊(規定)病種範圍的疾病,可根據病情需要,將壹個處方醫療保險的用藥劑量放寬至12周。
(3)風險控制。醫師應當認真評估慢性病風險,嚴格掌握適應癥,明確告知申請人慢性病連續處方的適用範圍和註意事項。對具有民事行為能力的患者,看病時由本人提出申請,並要求本人在處方申請欄簽字同意;無民事行為能力的患者,就診時應由其直系親屬或相關監護人提出申請,並在處方申請欄簽字同意。
(4)處方調整。患者可以根據自己的意願,向定點醫療機構開具慢性病連續處方。醫生提出在其參保地(或長期居住地)統籌區域內指定醫保定點零售藥店調整慢性病連續處方的使用。開具慢性病連續處方的醫生,應提供紙質慢性病連續處方(外用處方),並將相關處方明細提交給參保地(或長期居住地)醫療保險經辦機構。醫保定點零售藥店藥師在受理慢性病連續處方(外用藥方)調整申請時,應核對患者的相關醫學證明。
對於同壹慢性病,患者應在前次處方剩余劑量後7天(含)內申請重新配藥。患者用藥期間出現不適反應的,醫療保險定點醫療機構應當要求其停止用藥,並及時到開藥者處復查。
(5)處方費。醫保定點醫療機構每次開具慢性病連續處方只收取壹次門診會診費(或普通會診費)。
第三,探索建立慢性病藥品第三方配送機制
患者在定點基層醫療衛生機構開具慢性病連續處方時,定點基層醫療衛生機構沒有相應藥品,第三方醫療衛生機構和第三方醫藥物流服務商可以通過調整慢性病連續處方(外用藥處方)的方式,將藥品直接配送到患者指定地址。醫療保險相關藥品費用直接與醫療保險定點基層醫療衛生機構或醫療保險定點零售藥店結算。承擔藥品直接配送的第三方醫藥物流服務商應符合以下三個條件:
1.具有相對穩定的醫療保險定點零售藥店服務網絡;
2.具有良好的醫藥儲備資質和管理服務能力;
3.具有醫療物流服務平臺,能夠根據醫保政策和監管要求開放醫療物流服務數據,接受醫保全流程監管。
提供醫療保險藥品直接配送服務的相關定點基層醫療衛生機構、第三方醫藥物流服務商和定點零售藥店,應當報同級醫療保險經辦機構備案。
鼓勵有條件的設區市按照方便慢性病患者配藥和取藥的要求,結合當地醫療資源布局和醫療物流網絡特點,積極探索多種形式的慢性病藥品第三方配送機制。
四、工作要求
(1)加強門診慢性病管理是壹項系統工程,各部門要密切溝通,齊抓共管。各級人力資源社會保障部門要抓緊制定相關配套措施,進壹步完善醫保智能監管平臺,提升醫保服務保障能力;加快完善職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險門診政策,規範完善各類人群轉診備案制度和異地就醫備案制度,為不斷完善醫療保險跨省異地直接結算打下堅實基礎。各級衛生計生部門要加強慢性病連續處方和相關外用處方的規範管理,加強慢性病醫療質量監管,強化基層醫療衛生機構藥品供應保障。各級食品藥品監管部門要加強藥品質量安全監管。
(二)各級醫療保險定點醫療機構及其醫師要按照因病施治、合理用藥的原則,加強慢性病門診用藥管理,根據患者病情控制用藥劑量,最大限度減少慢性病藥品浪費。醫療保險定點醫療機構應當按照公平、公正的原則,通過談判等方式合理確定第三方醫藥物流服務商。基層醫療衛生機構要加強管理,按照相關處方管理辦法、醫保定點協議和第三方配送協議履行慢性病連續處方(外用藥)責任,督促第三方醫藥物流服務商嚴格按照要求開展藥品配送服務,確保藥品質量安全。
(三)各級醫保經辦機構要建立慢性病連續處方及相關處方記錄制度,依托智能醫保監管平臺,按照“到患者、到藥品、到醫生”的數據管理要求,加快完善慢性病醫保管理模塊,實現慢性病醫保管理賬實壹致。要加強對重大慢性病藥品費用的監管,定期對統籌地區排名前十位的門診慢性病藥品(精確到商品名)進行排名,並進行科學分析,防止醫保藥品濫用和醫保基金浪費。要將慢性病連續處方管理納入定點醫療保險協議管理範圍。年底要對相關定點醫療機構慢性病管理情況進行協議評價,評價結果納入醫保定點醫療機構考核體系,引導醫保定點醫療機構為參保人員提供優質低價的醫療服務。