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山西職工醫保報銷比例2022

山西省醫療保險報銷規定如下:

1.城鎮居民報銷比例:壹級醫院:85%;二級醫院:70%;三級醫院:60%;急診住院:50%;異地三級醫院轉診:55%。普通門診報銷比例:符合門診統籌支付範圍的起付標準以上醫療費用,門診統籌基金支付比例為50%。

2.城鎮職工報銷比例:5000元以內(含5000元),個人自付壹級醫療版15%,二級醫院17%,三級醫院19%;5000元至15000元(含15000元),個人在壹級醫院支付13%,二級醫院支付15%,三級醫院支付17%;個人支付15000元以上的,壹級醫院支付11%,二級醫院支付13%,三級醫院支付15%。

醫療報銷流程:

1.首先,申請人需要辦理報銷申請手續;

2.隨後,提交報銷所需的相關申請材料,材料提交地點為參保人所需的社保基金管理局社保分局醫保科;

3.審核資料,符合報銷條件的,按規定報銷。

基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費全部用於建立統籌基金。統籌基金和個人賬戶應當劃定各自的支付範圍,分別核算,不得相互占用。確定統籌基金的起付標準和最高支付限額,起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右,最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用,由個人賬戶支付或由個人自負。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用,主要從統籌基金中支付,個人也要承擔壹定比例。超過最高支付限額的醫療費用,可以通過商業醫療保險等方式解決。統籌基金起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用的具體起付標準、最高支付限額和個人負擔比例,由統籌地區按照收支平衡的原則確定。

居民醫保和職工醫保的區別在於:

1.保障對象不同,居民醫保的範圍相對更廣,包括老人小孩、未參加職工醫保的人群等。職工醫保的對象主要包括企事業單位在職職工和靈活就業人員。

2.對戶籍的要求不壹樣,居民醫保只能在戶籍地參加;職工醫保沒有戶籍要求,只要在工作地就可以;

3.繳納保費的主體和方式不同。居民醫保壹般需要個人承擔所有費用,但國家會有壹定補貼,居民醫保也有繳費時限。錯過繳費時間,就無法還款(特殊情況除外,比如當年出生的新生兒,但需要自己承擔所有費用);職工醫保是單位和個人每月各繳納壹次保費,也可以作為靈活就業人員參保,但需要自己承擔全部保費;

4.報銷標準不同,職工醫保報銷比例高於居民醫保;

5.職工醫保可分為個人賬戶和統籌賬戶,居民醫保不包括。

法律依據:

社會保險法

第二十八條符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和急診、搶救的醫療費用,按照國家規定由基本醫療保險基金支付。

第二十九條參保人員的醫療費用應由基本醫療保險基金支付的,由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

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