為貫徹實施社會保險法，進壹步完善城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“醫保”)政策，確保參保人員依法享受醫療保險待遇，市政府決定調整醫療保險相關政策，現將有關事項通知如下:
壹是醫療保險實行最低繳費年限和實際繳費年限相結合的制度。
(壹)參加醫療保險實行繳費年限制度，繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。
(2)2000年8月1日我市醫療保險制度啟動前，參保職工達到國家和省規定的工齡或工作年限，視同繳費年限作為醫療保險；醫療保險實際繳費年限僅指2000年8月1以後的職工醫療保險實際繳費年限。
(三)參保人員享受退休人員醫療保險待遇，必須同時具備以下條件:
1.達到法定退休年齡並辦理退休手續的參保人員，退休前處於連續參保狀態；
2、醫療保險累計繳費年限，男25年，女20年；
3.實際繳費年限超過10年。
符合前款規定的參保人員，退休後不再繳納基本醫療保險費，享受退休人員醫療保險待遇。
已辦理退休手續並享受養老保險待遇，但未達到上述規定年限的參保人員，在壹次性繳納或繼續繳納規定年限後，可按照規定的繳費基數和繳費比例享受退休人員醫療保險待遇。
(四)繳費年限的具體實施辦法由市人力資源和社會保障部門制定。
二、調整醫療保險單位繳費比例。
(壹)參保單位繳納基本醫療保險費的比例由7%調整為9%。參保人2%的繳費比例不變。
(二)與用人單位終止勞動(人事)關系的人員，以及參加醫療保險的其他靈活就業人員，可按11%的比例繳納基本醫療保險費，享受基本醫療保險待遇；也可以按6%的費率繳納基本醫療保險費，享受住院(含家庭病床)醫療保險待遇，但不計入個人賬戶基金，不享受統籌基金支付的門診待遇。選擇上述保險形式，壹個統籌年度內不更換。
三、適當降低基本醫療保險費計入個人賬戶的比例，減少的資金用於門診統籌。
繳納基本醫療保險費按不同年齡段的參保人員確定個人賬戶比例:
1且35周歲以下(含35周歲)的比例由3%調整為2.5%；
2.36歲以上至45歲人口比例由3.3%調整為2.8%；
3.46周歲以上(含46周歲)人員退休比例由4.2%調整為3.7%；
4.69周歲(含)以下退休人員比例由6%調整為5%；70周歲以上退休人員和建國前參加革命工作的老工人比例由7%調整為6%。
四、適當擴大個人賬戶資金的使用範圍。
在原規定用途的基礎上(支付住院、門診、購藥、家庭病床等自費部分中屬於醫療保險範圍的費用。、統籌基金起付標準費用，並支付本人大病醫療救助費用、健康檢查、預防接種等費用)，個人賬戶基金結余擴大用於支付醫保藥品目錄外的所有準品牌藥品，但費用不計入起付標準。
五、調整本市住院起付標準。
(壹)市內住院起付標準:三級醫療機構由800元調整為900元；二級醫療機構由300元調整為400元；壹級醫療機構和社區衛生服務機構100元的起付標準不變。低收入、特困(指持有《徐州市特困職工證》的特困職工，下同)、重度殘疾人按上述標準的50%執行；69周歲(含)以下退休人員按上述標準的65%執行，70周歲(含)以上退休人員和建國前參加革命工作的老工人按標準的50%執行。
(二)壹個統籌年度內多次在二級、三級醫療機構住院的起付標準依次降低100元，但三級醫療機構最低不低於300元，二級醫療機構最低不低於200元。
(三)享受特定門診項目待遇的參保人員，同壹統籌年度內全市門診和住院累計起付標準不超過上年度我市城鎮非私營單位在崗職工平均工資的10%。
(四)最低生活保障、貧困和重度殘疾人應申請登記，並由醫療保險經辦機構進行年度審核。
六、調整門診統籌(包括普通門診、部分慢性病，下同)，實行門診統籌，門診特定項目選擇定點單位就醫、購藥管理。
(壹)門診統籌基金支付範圍。門診統籌基金主要支付醫保甲類藥品(含基本藥物)、普通醫療費用和其他符合規定的醫療費用，以及醫保支付範圍內的中藥飲片費用。
(2)壹個統籌年度內門診統籌起付線為1.500元。最低生活保障、特困和重度殘疾人按50%執行；69周歲以下(含)退休人員、70周歲以上(含)退休人員和建國前參加革命工作的老工人慢性病分別執行65%和50%。
(三)門診統籌、門診特定項目就醫暫實行定點單位管理。參保人員就醫應選擇1定點基層醫療機構、1定點二級或三級醫院和1定點零售藥店購藥。享受特定門診項目的參保人員只能選擇1定點醫療機構就醫。指定單位壹經選定，原則上壹年內不得整體變更。未按規定選擇定點單位的，所發生的費用不累計門診起付標準，不享受統籌基金支付的門診待遇。
在選定的定點單位和甲類藥店，所發生的費用均計入門診統籌起付標準。
在統籌年度內就醫和購藥費用超過門診統籌起付標準時，只有在選定的定點醫療機構和甲類藥店繼續發生的醫療費用，才可按規定由門診統籌基金予以補助。
除在專科門診和醫保定點的中醫醫療機構就醫以及急診、急救外，在選擇之外的其他定點單位就醫、購藥的費用只能使用個人賬戶資金，不納入門診統籌起付標準，統籌基金不予支付。
根據省衛生廳等六部門《關於建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構上下聯動分工協作機制的意見》(蘇衛醫[2011]70號)精神，由市衛生廳牽頭，盡快建立“首診、分級醫療、快慢分、雙向轉診”的診療模式，基層醫療衛生機構要與上級醫院建立，隨著雙向轉診制度的建立和完善，醫療保險統籌基金支付範圍將逐步擴大到符合規定的轉診費用。
(4)門診慢性病藥品範圍在原慢性病藥品基礎上增加醫保甲類藥品。
(五)門診統籌基金對參保人員在實行基本藥物零差率銷售的基層醫療衛生機構(含愛心醫院)發生的超過起付標準的費用予以補助；在其他基層醫療機構和甲類定點零售藥店，給予70%補貼；在二級醫院，補助60%；在三級醫院，補貼50%。69周歲(含)以下退休人員、70周歲(含)以上退休人員和建國前參加革命工作的老工人，補貼比例分別提高5個和10個百分點。
(六)在壹個統籌年度內，普通門診統籌基金最高補助限額為1200元。在此基礎上，三級門診慢性病病種增至1.500元，二級門診增至2000元，壹級門診增至2500元。
七、調整公務員醫療補助辦法
(壹)公務員醫療補助資金的籌集標準仍為上年度在職職工和退休人員工資總額的4%。所籌集的公務員醫療補助資金按照本人繳費工資基數1%的標準按月轉入個人賬戶，用於門診就醫並可結轉使用；其余補助資金用於門診慢性病、門診特定項目、住院等醫療補助。
(二)公務員門診慢性病醫療費用由基本醫療保險門診統籌基金補助，達到最高補助限額後發生的醫療費用由公務員補助基金重新補助；補助的支付範圍、補助比例和補助限額與基本醫療保險門診統籌相同。
(三)公務員住院和門診特定項目的醫療補助仍按原規定執行。
八、進壹步完善醫療費用結算和醫療保險藥品支付管理辦法。
(壹)定點醫療機構按照《江蘇省急診危重住院病人診斷標準》，適當增加專項控制總額，年終結算；通過衛生部門實施臨床路徑管理，積極推行住院單病種付費。
(二)在保證基本醫療需求的基礎上，對醫療保險藥品目錄中相同劑型、規格的藥品設定最高支付限額標準；對乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品，應適當提高個人墊付比例，並與其他乙類藥品拉開支付比例。
具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同市衛生、財政部門制定。
九、建立大病患者和弱勢群體醫療補助機制。
每年根據醫保基金預算增長情況，預留專項資金用於當年大病患者和低收入、貧困、重度殘疾人的醫療補助。具體方案由市人力資源和社會保障部門會同財政部門制定。
十、建立未參保醫療保險基金參保的激勵機制。
對統籌年度內未使用醫療保險統籌基金的參保人員，可選擇以下激勵方式之壹:
1.參保人個人賬戶累計超過1000元的，可在次年辦理“專屬卡”，個人賬戶轉出超過1000元的部分，可用於支付個人或親屬在定點醫療機構就醫和在定點零售藥店購藥，也可用於健身消費。
專屬卡的轉賬標準為:個人賬戶1001元至2000元的，最高可申請轉入500元；2001元轉5000元，最高申請可轉1000元；5001元至10000元，最高可申請轉入2000元；10001元以上的，最高可申請轉入3000元。
2、不選擇辦理“專屬卡”的參保人員，次年從統籌基金中劃入其個人賬戶50元，用於支付大病醫療救助。
“專屬卡”申請方式:有用人單位的，由本人申請，用人單位統壹辦理；個人參保的，由本人提出申請，經辦機構辦理相關手續。
XI。補充規定(壹)本通知自2012 1起執行。此前文件規定與本通知不壹致的，以本通知為準。
(二)各縣(市)、銅山區根據本地實際，可參照本通知執行。
(三)本通知由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。
2011年12月22日