壹.概述
(1)解剖學和生理學概述
腹膜是壹層非常薄的漿膜,分為連續壁層和內臟腹膜兩部分。壁層腹膜附著於腹壁、膈臟面和盆壁內面;內臟腹膜覆蓋內臟器官的表面,成為其漿膜層。腹膜腔是位於壁腹膜和內臟腹膜之間的潛在腔,是人體內最大的體腔。正常腹膜腔內有75-100 ml黃色清液,起潤滑作用;在病變過程中,腹膜腔可以容納幾升液體或氣體。腹膜腔分為腹腔和網膜囊兩部分,通過網膜孔相通。壁層腹膜受主要感受器支配,對各種刺激敏感,疼痛定位準確。因此,前腹壁腹膜發炎時可引起局部疼痛、壓痛和反射性腹肌緊張,是診斷腹膜炎的主要臨床依據。膈肌中央部的腹膜受到刺激後,通過膈神經反射引起肩部反射性疼痛或呃逆。內臟腹膜的神經支配屬於自主神經,來自交感神經和迷走神經末梢。對牽引、胃腸腔內壓力增高、炎癥、壓迫等刺激敏感,性質常為鈍痛,位置較差,多集中於臍周腹部中部。嚴重刺激常可引起心率減慢、血壓下降和腸麻痹。腹膜具有潤滑、吸收和滲出、防禦和修復等生理功能,可減少胃腸道蠕動或與其他內臟器官接觸時的摩擦,可吸收大量積液、血液、空氣和毒素。嚴重腹膜炎時,大量有毒物質的吸收可引起感染性休克。腹膜還可以滲出大量液體,稀釋毒素,減少刺激。滲出液中的巨噬細胞可吞噬細菌,異物滲出液中的纖維蛋白可沈積在病竈周圍,產生粘連,限制炎癥,修復受損組織。但也可在腹腔內形成廣泛的纖維粘連,影響內臟器官的功能,如腸梗阻。
腹膜炎是腹膜腔壁和臟腹膜的炎癥,可由細菌、化學物質(如胃液、膽汁、血液)或物理因素引起。
(2)分類
腹膜炎根據其發病機制可分為原發性和繼發性。按病因可分為細菌性和非細菌性兩大類;按臨床進程分為急性、亞急性、慢性三類;按累及範圍可分為彌漫性和局限性兩類;可以在不同類型之間轉換。
臨床急性腹膜炎是指繼發性化膿性腹膜炎,是壹種常見的外科急腹癥。是由化膿性細菌引起的腹膜急性炎癥,包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合。當累及整個腹膜腔時,稱為急性彌漫性腹膜炎。
(三)病因
1.繼發性腹膜炎是急性化膿性腹膜炎最常見的類型,占98%。繼發性腹膜炎的主要致病菌是胃腸道內的常駐菌群,其中大腸桿菌最常見,其次是厭氧擬桿菌和鏈球菌。
(1)繼發性腹膜炎最常見的原因是腹腔內臟器穿孔或破裂、胃潰瘍和十二指腸潰瘍急性穿孔、腹部損傷引起的內臟破裂,往往先導致化學性腹膜炎,繼發感染後再導致化膿性腹膜炎;急性壞疽性膽囊壁壞死和穿孔常引起極其嚴重的膽汁性腹膜炎。
(2)腹腔臟器缺血、滲出和炎癥擴散;可見於絞窄性疝、絞窄性腸梗阻、急性化膿性闌尾炎、急性胰腺炎等病變器官缺血,含菌滲出物在腹腔內擴散引起腹膜炎。
(3)其他:腹部手術時腹腔汙染、胃腸道和膽管吻合口漏、前後腹壁嚴重感染也可引起腹膜炎。
2.原發性腹膜炎在腹膜腔內沒有原發竈,細菌通過血液、尿路和女性生殖道擴散到腹膜腔並引起炎癥,稱為原發性腹膜炎,占2%。大多數致病菌是溶血性鏈球菌,
肺炎球菌或(大腸桿菌)多見於兒童,肝硬化並發腹水或腎病,患者常伴有營養不良或抵抗力低下。
(4)病理生理學
腹膜受到細菌或胃腸內容物刺激後,迅速反應充血水腫,失去原有光澤;隨後產生大量漿液性滲出物,稀釋腹膜腔內的毒素;滲出液中大量的吞噬細胞、中性粒細胞、壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白使滲出液混濁,變成膿液。以大腸桿菌為主的膿液多為黃綠色,常混有其他致病菌,隨糞便變稠變臭。
腹膜炎的轉歸不僅與患者的壹般情況和局部腹膜防禦能力有關,還取決於細菌汙染的性質、數量和持續時間。細菌及其內毒素刺激機體的防禦機制,激活多種炎癥介質,可導致全身炎癥反應。腹膜炎時腹膜嚴重充血水腫,可引起水電解質紊亂;腹腔臟器浸泡在膿液中可形成麻痹性腸梗阻。腸道擴張使膈肌上移影響心肺功能,腸腔內大量液體使血容量明顯減少。細菌入侵和毒素吸收容易引起感染性休克;嚴重者可導致死亡。如果病變較輕,則通過包裹或填塞網膜來限制病變,形成局限性腹膜炎;如果膿液積聚在腹腔內,被腸袢網膜或腸系膜等粘連所包圍,則脫離遊離的腹膜腔形成腹腔膿腫,如膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間隙膿腫等。腹膜炎治愈後,腹腔內纖維粘連較多,部分腸管粘連或成角,可導致粘連性腸梗阻。
二、護理評估
(1)健康史
詢問既往病史,特別要註意胃及十二指腸潰瘍史、慢性闌尾炎史、其他腹部內臟疾病及手術史;妳最近有腹部外傷史嗎?兒童應註意近期是否有呼吸道或泌尿道感染史、營養不良或其他導致抵抗力下降的情況。
(2)身體狀況
1,癥狀:
腹痛(1)是最主要的臨床表現。疼痛通常是劇烈的、持續的和難以忍受的。深呼吸、咳嗽、轉體位時疼痛加重,患者不願改變體位。疼痛從原發竈開始,擴散到整個腹部。
(2)惡心嘔吐腹膜受到刺激,可引起反射性惡心嘔吐。嘔吐多分為胃內容物,麻痹性腸梗阻時可吐出膽汁甚至糞便內容物。
(3)體溫和脈搏的變化:這些變化與炎癥的嚴重程度有關。隨著炎癥的加重,體溫逐漸升高,脈搏逐漸加快。如果原發病竈是炎癥性的,腹膜炎前體溫通常升高,腹膜炎後體溫甚至更高。脈搏快得多,如果脈搏更快,體溫就會下降,這是病情惡化的標誌之壹。
(4)全身癥狀:中毒癥狀如高熱、脈搏快、呼吸淺、多汗、口幹等。、以及嚴重的全身衰竭如嚴重脫水、低血容量、代謝性酸中毒、休克等。
2.腹部體征:
多數患者表現為急性癥狀,常取仰臥位,雙下肢屈曲,拒絕按壓腹部。腹式呼吸減弱或消失。腹脹的加重預示著病情的惡化。腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的象征性體征,稱為腹膜刺激征,尤其是原發病竈所在的部位。胃腸和膽囊穿孔引起的腹肌緊張可呈“木板樣”強直,而兒童、老年人、肥胖和妊娠晚期患者的腹肌緊張不明顯,容易被忽視。此外,中空器官穿孔可使肝臟濁音邊界降低或消失;移動性濁音可伴隨腹水長期出現;腸鳴音減弱甚至消失;直腸指檢示直腸前窩飽滿壓痛,提示盆腔膿腫。目測診斷:腹脹明顯,腹式呼吸運動減弱或消失。
(3)心理社會狀況
了解患者患病後的心理反應,是否有焦慮、恐懼等表現。詢問患者的認知水平、心理承受能力和對醫院環境的適應情況。了解家人和親戚的態度和經濟承受能力。
(4)診斷檢查
1.血檢:白細胞計數和中性比升高,危重患者或機體反應能力下降者白細胞不升高,僅中性粒細胞升高。
2.X線:根據病史中的可疑病因,有選擇地進行X線檢查。比如懷疑胃腸穿孔,腹部高位照片膈下有遊離氣體。腹膜炎晚期,腹部平片因腸麻痹而增大,小腸變平,腸間隙增寬,腹膜外脂肪線模糊甚至消失。
3、直腸指診:直腸前壁飽滿壓痛,提示盆腔感染或膿腫形成。
4.b超檢查顯示腹腔內有不同量的液體。
5.腹部穿刺
(1)原發性腹膜炎:膿性、白色、黃色或草綠色,無臭味。
(2)胃及十二指腸潰瘍穿孔:顏色發黃,含膽汁,混濁,呈堿性,無味(澱粉酶含量可能較高)
(3)腸絞窄壞死:血性液體,惡臭。
(4)闌尾炎穿孔:膿性、白色或淡黃色、混濁、稀薄、微臭或無味。
(5)出血壞死性胰腺炎:血性液體,壹般無味(澱粉酶含量高)
(6)肝脾破裂:血液靜置數分鐘後不易凝固。
三、護理診斷
(1)津液不足與嘔吐、禁食、腹腔和腸道積液有關。
(2)疼痛與腹膜的炎癥刺激有關。
(3)高熱與感染性毒素的吸收有關。
焦慮與疼痛、感染和中毒有關。
四、護理目標
(a)維持了患者的水和電解質平衡,沒有發生酸堿失衡。
(二)患者腹痛、腹脹等不適程度減輕或減輕。
(3)患者體溫得到控制,逐漸降至正常範圍。
(4)患者的焦慮感降低。
動詞 (verb的縮寫)護理措施
(壹)治療原則
1.對於病情較輕或病程長於24小時,且腹部體征已減輕,或炎癥已局限,或嚴重心肺疾病不能耐受手術,以及原發性腹膜炎的患者,非手術治療是可行的。主要包括半臥位、禁食、持續胃腸減壓糾正水電解質熟練度紊亂、抗感染營養支持鎮靜、鎮痛、吸氧等。
2.手術治療大多數繼發性腹膜炎患者需要及時手術治療,非手術治療可作為術前準備。
手術原則:包括探查和確定病因,處理原發病竈,徹底清理腹腔,充分引流。
(2)具體護理措施
1,術前護理
心理護理:做好患者及家屬的安撫和解釋工作,穩定患者情緒,減少焦慮和恐懼;講解關於腹膜炎的疾病知識,幫助他們勇敢面對疾病,配合醫療,增加戰勝疾病的信心和勇氣。?
體位:半臥位可促進腹腔滲出物在盆腔內積聚,從而減少吸收,減輕中毒癥狀,便於引流,同時使膈肌下移,腹肌放松,減少腹脹對呼吸和循環的影響。在休克患者中,仰臥位可以防止膈肌和腹部器官上移,從而影響心肺功能,增加回流心臟的血流量,改善腦血流量。?
禁食和胃腸減壓:胃腸穿孔患者必須禁食,並留在胃腸減壓。胃腸減壓可以吸出胃腸道內的內容物和氣體,減少胃腸道內的氣體積聚,改善胃腸壁的血液循環,有利於炎癥的限制,促進胃腸功能的恢復。?
糾正水電解質紊亂:根據患者的通路和生理需要,計算需要補充的液體總量,糾正水電解質紊亂。註意監測血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血清電解質、血氣分析,及時調整輸液成分和速度,保持每小時尿量30 ~ 50ml。?
抗生素治療:繼發性腹膜炎多為混合感染,抗感染治療應考慮病原菌類型。根據細菌培養的菌株和藥敏結果選擇抗生素更合理。溶劑要選對,青黴素類藥物要現配,避免過敏源,降低療效。
鎮靜鎮痛:哌替啶類鎮痛藥可用於已確診、治療和手術的患者,以減輕其痛苦。當診斷不明或觀察到病情時,暫時不需要鎮痛藥物,以免掩蓋病情。?
術後護理?
病情觀察:密切監測生命體征變化,經常巡視病人,聽取主訴,觀察腹部體征變化,是否有膈下或盆腔膿腫等。,並及時發現異常並處理。特別註意危重患者的循環、呼吸和腎功能的監測和維持。?
體位:全麻下未清醒的人應取仰臥位,頭偏向壹側,防止因嘔吐引起窒息或吸入性肺炎,保持呼吸道通暢。全麻下或硬膜外麻醉後清醒的患者,仰臥6小時,血壓、脈搏平穩,可改為半臥位,並鼓勵患者多翻身、多活動,以防腸粘連。?
飲食:術後繼續禁食和胃腸減壓,腸道蠕動恢復後,拔除胃管並給予水和流質飲食,逐漸恢復正常飲食,胃腸減壓期間定期給予口腔護理,防止口腔感染。?
補液和營養支持:合理補充水、電解質和維生素,必要時輸註新血和血漿,給予腸內和腸外營養支持,維持機體術後康復需要,提高機體防禦能力。繼續使用有效的抗生素控制腹腔內感染。?
健康教育?
知識:向患者說明非手術期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性,教導患者註意腹部癥狀和體征的變化。?
飲食:指導和講解術後飲食知識,鼓勵其循序漸進地少食多餐,食用富含蛋白質、能量和維生素的食物,促進手術傷口的修復和切口的愈合。?
活動:說明術後早期活動的重要性,鼓勵患者臥床休息時做床上活動,身體恢復後盡快下床活動以促進腸道功能的恢復,預防術後腸粘連。?
隨訪和隨訪:出院後定期門診復查。如傷口紅腫熱痛,體溫升高,腹痛,停止排氣排便,及時就診。
腹腔膿腫分為間隔膿腫、盆腔膿腫和腸間隙膿腫。
繼發於急性腹膜炎或腹內手術,原發性是罕見的。
首先,膈下膿腫
腹腔被橫結腸及其腸系膜分為上結腸區和下結腸區。結腸上區也叫膈下區,肝臟將其分為肝上間隙和肝下間隙。肝上間隙被鐮狀韌帶分為左右兩個間隙。肝下間隙被肝圓韌帶分為右下間隙和左下間隙。左下肝間隙被胃和肝胃韌帶分為左前間隙和左後間隙(網膜囊)。左前下肝間隙與左上肝間隙相通,形成左膈下間隙。患者平臥時膈下部位最低,急性腹膜炎時腹腔膿腫易在此處積聚。膿腫的位置與原發病有關。間隔膿腫可引起反應性胸腔積液、胸膜炎、內瘺、消化道出血等。
1,臨床表現膿腫部位可有持續性鈍痛,深呼吸加重,常位於肋緣或劍突下近中線處。膿腫可以通過刺激橫膈膜引起打嗝。當感染影響胸膜和肺部時,胸腔積液和盤狀肺不張的患者會出現氣短、咳嗽和胸痛等癥狀。肋部有叩痛,嚴重者皮膚局部凹陷性水腫,皮溫升高。x線檢查示患側膈擡高、受限或消失伴呼吸活動,肋膈角模糊,或胸腔積液。可以在b超引導下進行診斷性穿刺,不僅可以幫助診斷,還可以吸膿、沖洗膿腔、註射有效抗生素進行治療。
2、治療原則:
膈下膿腫主要通過手術治療。近年來經皮穿刺置管引流應用廣泛,創傷小,壹般不汙染遊離腹腔,引流效果好。也可根據膿腫部位進行手術切開引流。同時應加強營養支持、輸液和抗生素的使用。
二、盆腔膿腫
盆腔是腹腔中最低的。腹腔內的炎性滲出物或膿液容易在此積聚形成盆腔膿腫。盆腔腹膜面積小,吸收毒素的能力有限。所以盆腔膿腫全身中毒癥狀往往較輕。
1,臨床表現
它經常發生在急性腹膜炎的治療過程中,闌尾穿孔或結腸直腸手術後。其特征是體溫升高,脈搏加快,並有典型的直腸或膀胱刺激癥狀,如尿急後有沈重感,排便頻繁,大便呈粘液樣,尿頻,排尿困難等。但腹部檢查往往無陽性發現,直腸指檢可摸到壹個腫塊,腫塊向直腸腔內膨出,有壓痛,有時有波動感。b超可以確定膿腫的位置和大小。
2.治療原則
(1)非手術治療:膿腫較小或未形成時,抗生素、理療等。
(2)手術治療:膿腫較大時。直腸前壁穿刺,已婚女性可以考慮後穹窿穿刺引流。
第三,腸、腸系膜、網膜之間的膿腫周圍有膿液。可以是單個或多個。膿腫周圍廣泛粘連可導致粘連性腸梗阻。
1.臨床表現:可以是單發膿腫,也可以是大小不等的多發膿腫。如果膿腫周圍有廣泛粘連,可出現不同程度的粘連性腸梗阻。患者出現化膿性感染癥狀,主訴腹脹、腹痛、腹部壓痛或觸摸腫塊。站立式腹部X線平片顯示腸壁間距增寬及局部腸氣堆積,也顯示小腸氣液平面。
2.治療原則:應用抗生素、物理透熱療法和全身支持。若b超或CT檢查顯示膿腫為單房性、局限性、緊貼腹壁,可采用b超引導下經皮穿刺引流;如果手術治療無效或出現腸梗阻,應考慮剖腹探查,解除梗阻,排膿引流。