1澱粉樣蛋白的組成和發病機制
澱粉樣物質肉眼呈粉紅色或灰白色石蠟，普通光學顯微鏡下呈細長、無分支、堅硬的纖維。不同類型澱粉樣蛋白纖維的生化成分、肽亞單位和來源不同，但都有壹個幾乎相同的核心結構——β-折疊。澱粉樣物質主要由三種成分組成:①澱粉樣纖維:澱粉樣纖維是其相應前體蛋白的片段，不同類型的澱粉樣變有不同的前體蛋白。已知10前體蛋白與澱粉樣變有關，是澱粉樣變生化分類的基礎，前體蛋白的結構是澱粉樣變的重要因素。(2)糖胺聚糖GAG): GAG以非* *價鍵與澱粉樣纖維結合，可促進蛋白質纖維的形成。③P物質:血清澱粉樣蛋白P成分SAP是壹種高度穩定的抗蛋白酶糖蛋白，以鈣依賴的方式與澱粉樣蛋白結合，有助於澱粉樣蛋白在體內的穩定性。壹些免疫細胞和細胞因子參與了獲得性澱粉樣變性的發生。已證明能持續產生λ或κ輕鏈的漿細胞單克隆亞群與輕鏈澱粉樣變的發病機制有關；巨噬細胞以異常方式裂解某些免疫球蛋白，促進輕鏈澱粉樣變的發生；白細胞介素-ⅰ (IL-1)促進肝臟SAA(血清澱粉樣蛋白A蛋白血清澱粉樣蛋白d載脂蛋白SAA)的合成，並參與反應性澱粉樣變的發生。澱粉樣增強因子AEF參與前體蛋白的水解切割及其片段的沈積，這在壹定程度上決定了患者對澱粉樣變的敏感性。到目前為止，澱粉樣纖維的致病機制還不完全清楚。研究表明，澱粉樣纖維可通過三種方式損傷組織器官:①物理存在導致正常組織結構的破壞。②通過細胞毒性破壞組織器官的結構和功能。③誘導細胞雕亡。
澱粉樣變的臨床表現
澱粉樣變的臨床表現多種多樣，並隨澱粉樣變的沈積範圍、程度和部位而異。系統性澱粉樣變患者常見的非特異性癥狀為乏力、虛弱(54%)、體重下降(45%)、水腫(41%)和消化不良(33%)。全身所有組織器官均可患澱粉樣變，並表現出相應的表現。①腎臟:腎臟損害往往是不可逆的，可不同程度地表現為蛋白尿、血尿和尿毒癥。②肝臟:受累非常常見，常表現為肝腫大、肝功能異常和罕見的膽汁淤積。③心臟:澱粉樣變主要累及心臟，表現為限制性心肌病、充血性心力衰竭和心律失常。④胃腸道:由澱粉樣物質直接沈積或相應自主神經受累引起，可表現為功能障礙、潰瘍、出血、腹瀉或梗阻。巨舌很有特點但很少見。⑤神經系統:以周圍神經(如腕管綜合征)和自主神經功能障礙為主要表現。⑥皮膚黏膜:常累及皮膚黏膜，但大多無臨床表現，蠟樣丘疹或略高於皮膚表面的斑塊較具特征性。⑦呼吸和吸入系統:臨床上常無癥狀，少數可表現為上呼吸道阻塞性病變和肺間質改變。
3澱粉樣變的分類
澱粉樣變性病的分類相當復雜。根據蛋白纖維前體的生化特性，可以部分反映疾病的性質，但不可行。對綜合疾病的獲取方式、生化性質、臨床特征進行分類，具有重要的應用價值。在工作分類中，獲得性澱粉樣變占所有澱粉樣變的90%以上。詳見附表。
4澱粉樣變性病的診斷
澱粉樣變的臨床表現多種多樣，多數無特征性。有時它們是潛在疾病表現的壹部分，所以我們應該提高警惕，在懷疑這種疾病時盡早檢查。
4.1組織學診斷活檢和特定組織染色是診斷澱粉樣變最重要的指標。在組織切片的剛果紅染色中可以看到特征性的綠色雙折射(偏振器)或紅綠雙折射(交叉偏振光鏡)。目前廣泛使用的組織學檢查是腹部皮下脂肪抽吸和直腸黏膜活檢，皮膚和牙齦活檢也是常用的。上述診斷的陽性率為80%，重要受累器官(如心、肝、腎)的活檢應慎用。澱粉樣變的診斷確定後，需要進行免疫組織化學檢查以明確澱粉樣變的生化類型。高錳酸鉀消除剛果紅染色法對AA和AH澱粉樣變有壹定價值。
附表澱粉樣變的分類
獲得性澱粉樣變性
1.輕鏈澱粉樣變性(a1型)
2.反應性澱粉樣變性(AA型)
3.老年澱粉樣變性病(AS型)
4.透析相關澱粉樣變性(AH型)
5.局限性澱粉樣變性(AE型)
6.其他人
遺傳性澱粉樣變性
1.家族性多發性神經病澱粉樣變性(FAP型)
2.內臟澱粉樣變性(Ostertag型)
3.遺傳性腦出血和澱粉樣變性(冰島型)
4.家族性地中海熱(荷蘭型)
(FMF類型)
5.其他人
是染色體隱性遺傳，表觀遺傳澱粉樣變。
都是常染色體性遺傳。
4.2 SAP閃爍掃描術是系統性監測澱粉樣變的唯壹方法。當體內有壹定量的澱粉樣物質時，放射性標記的SAP能快速特異地定位於澱粉樣物質的沈積部位，並能對澱粉樣變作出定性和定量診斷，其中AA型的靈敏度為100%，AL型為90%。借助SAP閃爍掃描技術，我們可以了解不同類型澱粉樣變的不同分布模式:沈積與器官功能的關系；澱粉樣變的自然轉歸和療效判斷。它對組織學上不確定的澱粉樣變性有診斷價值。組織學檢查和SAP閃爍掃描是兩種互補的技術。SAP可以提供非侵入性和宏觀診斷，組織學對澱粉樣變的診斷和生化類型的確定更敏感和準確。
4.3心臟澱粉樣變的其他檢查，組織學和SAP閃爍顯像難以確定，心電圖和雙向超聲心動圖結合具有較高的敏感性。心電圖常顯示胸導聯低電壓和病理性Q波，雙向超聲心動圖顯示彌漫性高折射顆粒亮點。澱粉樣變的診斷確立後，要積極尋找其原發病；15% AL型患者的原發病不能通過骨髓、血、尿的細胞學和免疫學檢查確診，但免疫球蛋白基因重排可通過DNA印跡或PCR檢測。當懷疑是遺傳性澱粉樣變時，要尋找其基因缺失或突變，核實後進行家系調查。極少數患者只能通過分析病變中蛋白質的氨基酸序列來診斷。
5澱粉樣變性病的治療原則
到目前為止，還沒有消除澱粉樣沈積病竈的具體方法，臨床治療的重點是減少澱粉樣前體蛋白的供應。合理的治療方案應包括以下四個方面:①控制原發病。②減少澱粉樣前體的產生，如用免疫抑制劑控制AA澱粉樣變患者的急性炎癥反應，聯合化療抑制AL澱粉樣變抗體輕鏈的產生。原位肝移植可減少遺傳性澱粉樣變蛋白纖維前體的產生，終末期腎衰竭患者應盡早接受腎移植，以利於β2微球蛋白的清除。③促進澱粉樣沈積病竈消退無特效方法。④對癥支持療法:對癥支持療法可延緩靶器官衰竭，提高生活質量，延長生存期；腎臟和心臟移植對於器官衰竭如腎衰竭和難治性心力衰竭是有價值的。有些澱粉樣變是可以預防的，如秋水仙堿預防FMF澱粉樣變和早期腎移植預防甲型澱粉樣變。
6常見澱粉樣變綜合征的臨床表現
6.1系統性AL澱粉樣變在AL澱粉樣變的原發疾病中，80%是“良性”克隆。球蛋白血癥，10%是骨多發性骨髓瘤，其余10%是惡性淋巴瘤和巨球蛋白血癥。系統性al型澱粉樣變的臨床表現復雜多變，除大腦外的所有器官均可受累。心臟、腎臟和周圍神經最常見，眼眶血管性紫癜引起的“黑眼征”和巨舌征具有特異性。這種類型的澱粉樣變最常見，預後最差，平均生存期為12 ~ 15個月。由骨髓瘤引起，或心力衰竭、腎功能衰竭、黃疸，或SAP閃爍顯像上澱粉樣蛋白負荷過多，均提示預後不良，生存期小於6個月。AL型澱粉樣變的治療重在抑制B細胞增殖，最佳方案為MP(馬法林+潑尼松龍)，有效率50%，VAD(長春新堿+阿黴素+地塞米松)和大劑量馬法林+PBST(自體外周血幹細胞移植)，有效率85%。新的蒽環類抗生素DOX可能更好，幹擾素只對骨髓瘤引起的AL澱粉樣變有效。
6.2系統性反應性澱粉樣變任何可引起持續性炎癥反應的病理刺激均可合並AA澱粉樣變。合並AA澱粉樣變的疾病有:①風濕性疾病:風濕性關節炎、幼年性關節炎、銀屑病和銀屑病性關節炎、賴特綜合征、成人斯蒂爾病、白塞氏病、克羅恩病。②慢性感染:包括麻風病、肺結核、支氣管擴張、褥瘡、慢性腎盂腎炎、骨髓炎、惠普爾病。③腫瘤疾病:霍奇金淋巴瘤、腎腫瘤、肺、腸和泌尿生殖系統腫瘤、基底細胞癌和毛細胞白血病。
AA澱粉樣變的沈積和臨床表現的嚴重程度之間沒有線性關系。腎臟受累最常見，30%的患者有肝脾腫大和腎上腺腫大。心臟和腸道經常受累，但壹般沒有癥狀和體征。AA澱粉樣變的預後也不容樂觀。5年和15年生存率分別為50%和25%，大部分死於腎功能衰竭。治療強調對潛在疾病的控制。苯丁酸氮芥、環磷酰胺等細胞毒性藥物的使用明顯改善了預後。
6.3老年系統性澱粉樣變25%以上的老年人有野生型TTR(轉甲狀腺素蛋白)引起的無癥狀系統性澱粉樣變，壹般不需要治療。
6.4透析相關澱粉樣變見於接受血液透析和腹膜透析的腎衰竭患者，澱粉樣物質(β2微球蛋白)主要沈積於關節、關節周圍組織和骨骼，導致關節疼痛、腕管綜合征和骨囊腫。腎移植是最重要的治療方法，非甾體類藥物和腎上腺皮質激素可以控制大部分癥狀。
6.5局限性澱粉樣變局限性澱粉樣變多發生於皮膚、呼吸道和生殖道，可通過手術切除治愈。
6.6遺傳性系統性澱粉樣變性遺傳性系統性澱粉樣變性非常罕見，但可以多種形式存在。它是由壹些調節蛋白質生產的基因突變引起的，通常由普通菌株遺傳。典型的疾病是家族性澱粉樣變性伴多發性神經病(FAP)，臨床表現為進行性周圍神經和植物神經病變以及不同程度的內臟澱粉樣物質沈積。目前仍以對癥支持治療為主。自1997以來，4例接受肝移植，3例取得良好效果。郵政編碼:湖北雲陽，442008