壹、胰腺損傷的急診處理
胰腺損傷後，主要表現為腹腔內出血、急性胰源性腹膜炎，然後是水、電解質、酸堿平衡失調。所以要立即抗休克，積極擴容血容量，適量輸入白蛋白，減少滲出。無論積極抗休克下血壓平穩與否，都不應等待，立即手術。如果傷情較重，出血量較大，應在抗休克的同時進行手術，不能等血壓升高再手術。
(1)胰腺損傷治療困難，並發癥多，死亡率高。在治療過程中，往往容易忽略以下原則，導致治療失敗。
1.胰腺損傷伴周圍血管損傷是危險的。剖腹手術後，應迅速探查這些受損的大血管，並進行相應的治療。出血的胰腺組織不能夾閉止血，也不能縫合(尤其是深縫)，以免損傷大胰管。
2.正確估計損傷程度和範圍，是否有胰管破裂。
3.合理切除受傷部位，減少對內外分泌功能的影響。
4.防止胰液溢出的胰酶被激活。
5.內外引流的正確應用。
6.預防並發癥，如胰瘺和胰腺囊腫形成。
胰腺又深又長，從十二指腸壹直貫穿到脾門，手術切口不當會給手術探查帶來很大不便，有時會因暴露不良而遺漏受傷部位。
胰腺手術的切口很多，如果是探查，以上腹部中間的切口為宜。胰腺投影切口或腹壁孤立切口可完全顯露胰腺的頭、體、尾。很明顯，這兩個切口顯露良好，但腹壁損傷大，手術時間長。因此，在緊急情況下可以做正中切口，也可以滿足探查整個胰腺的要求。
(2)不同類型胰腺外傷的急診處理:
1.胰腺挫傷
分為完整膠囊和破損膠囊兩種。前者是單純的胰腺損傷，所謂的“創傷性胰腺炎”多是這樣的損傷。對於包膜破裂的胰腺挫傷，可采用香煙引流和雙套管引流。如果引流管沒有胰液滲出，過幾天就可以拔管了，即使只有少量胰液流出，也不應該拔。為了減少膽汁反流進入胰管，還可以加做膽管造瘺。用完整的包膜不引流胰腺損傷是不合適的，因為小包膜破裂即使仔細探查也可能漏診，尤其是胰腺背面的包膜破裂更容易漏診。
2.胰腺破裂
胰尾破裂無爭議，可切除遠端，縫合近端殘端。胰頸體破裂不宜行胰管吻合術。由於胰管吻合不易正確，常出現胰瘺、狹窄等並發癥，應采用胰體尾切除術。這樣既可以減少胰瘺的發生，又可以避免遠端胰腺切除導致的內分泌不足，避免因不做腸吻合術而帶入胰酶導致的胰腺炎。雖然胰尾的胰島數量(密度)多於胰頭和胰體，但仍可切除80 ~ 90%的胰腺，且無胰腺內分泌功能障礙。如果進壹步加大切除範圍(腸系膜動脈右側)，就會出現胰腺功能不全。當切除過多胰腺組織時，術後應給予適當的胰島素，防止因剩余的少量胰腺細胞(胰島)分泌大量胰島素而變性。
胰腺部分切除術後，殘余胰腺是否具有再生能力，結論與肝臟不同，其自發再生能力有限。Parekh報道了壹組老鼠實驗的結果。壹種合成的胰蛋白酶抑制劑(FOY-305)可以通過增加內源性CCK的釋放機制來刺激大鼠的正常胰腺生長。實驗結果表明，胰腺切除(66%胰體尾切除)後，通過管飼FOY-305可使胰腺明顯再生，其再生過程隨治療時間的延長先肥大後增生。胰腺腫塊的增生程度在治療後僅27天，高於正常不可切除的胰腺腫塊。雖然這壹結果處於研究階段，但它為胰腺次全切除術後胰腺功能不全和急性壞死性胰腺炎的治療提供了新的啟發領域。
3.胰頭損傷
胰頭損傷很難治療，單純引流會失敗。如果切除斷裂的尾段，會出現胰腺功能不全，所以兩種方法都不合適。正確的處理原則是:①只是挫裂傷，可以用空腸吻合；②如破，應閉合十二指腸側，遠端胰腺殘端與空腸吻合，保留胰腺功能。或者，可以在胰腺的兩個斷裂端之間插入空腸，並進行雙端空腸吻合術以保留胰腺功能。③如果損傷靠近十二指腸，或有十二指腸破裂，應與十二指腸壹起切除，胰腺遠端段應與空腸吻合。
4.胰頭復合傷
胰頭損傷合並十二指腸破裂較為常見，也可合並下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上血管損傷。血管大的患者往往會立即死亡。胰頭合並十二指腸損傷死亡率很高。
胰頭挫傷和十二指腸破裂可采用胃部分切除術、胃空腸端端吻合術、十二指腸造口術、十二指腸破裂縫合術、迷走神經切斷術和膽總管造口術，即十二指腸憩室術(圖1)、乳膠管引流和雙套管引流。為防止反流，胃空腸吻合口與受損十二指腸的距離不應小於60cm。但也有人持不同觀點，認為只能修復受傷區域，可以采用空腸造口術和深靜脈高價營養(TPN)。
胰頭損傷常合並膽道損傷，尤其是靠近十二指腸的胰管損傷。術中應做膽管造影，了解膽總管的情況。應仔細檢查膽總管和十二指腸的連接處，以免遺漏。
胰頭和十二指腸切除術是壹種破壞性手術，不易使用。壹般可在以下情況下進行:①胰頭嚴重損傷或胰管破裂，無法與腸道吻合；②十二指腸挫傷嚴重，邊緣不規則，或長破裂，或已擴散至Vater壺腹，難以修復；③胰頭損傷伴門靜脈破裂；④十二指腸胰腺撕脫傷。
關於胰頭部挫傷行胰十二指腸切除術後殘余胰腺是否需要與空腸吻合的問題，Whipple手術與傳統手術有比較。作者認為，胰十二指腸切除術後，應重建胃空腸和膽空腸，而不是將胰管與空腸吻合，應將殘胰的胰管結紮並置於其周圍。經過兩組對比，筆者認為死亡率和並發癥無顯著統計學意義，且在患者傷情較重時，手術操作簡單，患者容易接受。
臨床上我們經常遇到胰頭輕度挫傷的病例，主要是十二指腸第二段破裂。在治療過程中，兩者都要兼顧。胰頭挫傷周圍可放置引流，重點處理損傷的十二指腸。若為單純十二指腸系統破裂，可采用以下方法:①單純縫合加胃、高位空腸造口術；②單純縫合加胃空腸吻合術；③空腸漿膜層修復；④帶蒂開放回腸修復十二指腸破裂。手術的選擇取決於十二指腸破裂的程度。
近年來，有報道稱用纖維蛋白溶解劑封閉胰腺損傷部位，取得了良好的效果。15例用纖維蛋白膠封閉，術後無胰瘺、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫發生。
雖然已有纖維蛋白膠封閉和胰管結紮的報道，但由於病例數較少，若在臨床上廣泛應用，還需進壹步會診。
胰腺損傷或胰腺切除術後，胰床或胰腺周圍的引流非常重要。恰當的使用引流不僅可以減少感染，還可以引出胰酶，防止胰酶“消化”周圍的血管和器官。胰腺切除術後，由於引流不當引起的大血管糜爛出血和皮膚消化不良時有報道，必須引起臨床醫生的高度重視。也可以說，引流是否得當，直接關系到胰腺外傷和手術治療的成敗。引流應遵循的原則是:①充分引流；②避免逆行感染；③引流管刺激性要小，硬度要適中；④引流管應保持適應性負壓；⑤拔除引流管的時間要適當，采用逐步拔除的方法。只有這樣，才能在受傷的胰腺周圍形成壹個“幹燥”的環境，將並發癥降到最低(圖2)。
胰腺損傷中引流的位置必須從胰腺損傷的病理學角度來看。胰腺損傷(如挫傷)後，探查時可能“不嚴重”，但隨著時間的推移，挫傷處的胰腺被胰液自行消化。所以胰腺的挫傷要放在挫傷處，胰腺的上、下、後側適當遊離後再放刺激性小、引流充分的引流。
引流材料的選擇:常見的引流材料如香煙引流；彭羅斯排水；血漿管引流；雙套管引流和雙套管閉式引流。香煙引流和彭羅斯引流的缺點是眾所周知的，將不進行討論。雙套管引流可以大大減少並發癥，達到充分引流的目的，但其最大的缺點是細菌可以通過開放的套管，造成逆行感染。然而，雙套管閉式引流不存在逆行感染的問題。從文獻報道的結果來看，兩組引流效果無明顯差異，閉式雙套管引流克服了逆行感染的缺陷。
術後不宜過早拔除引流管。壹般引流管要長期放置，即使術後引流不多，也不宜過早拔除。通常引流時間不少於5 ~ 7天。如果胰腺橫斷面和胰床引流管的液體中含有高澱粉酶，則拔管時間應較長，當無液體流出時，應逐步拔除引流管，不宜壹次性拔出。
胰十二指腸切除術後，胰腺空腸在胰管內與支持引流管吻合，術後1 ~ 3天引流的胰液量較少，壹般3 ~ 5天後為每天50ml左右。如果沒有胰液，就要調整。胰液的引流是保證吻合口愈合的先決條件，不容忽視。
胰腺損傷後，由於術中體液丟失、胃腸減壓、胰床胰腺段滲出、胰管內胰液丟失等。，體液流失非常大。每天輸註5000 ~ 7000毫升液體，難以維持正常血容量。因此，術後3 ~ 5天內應在CVP的監督下進行輸血，並定期測量尿量和比重。根據測量的電解液值進行補充。為了餵養胰液的分泌，術後除了持續胃腸減壓和全胃腸外營養外，還要持續使用抑制胰腺分泌的藥物。禁食期間每天應給予足量的蛋白質、維生素和微量元素。
二、胰腺損傷常見並發癥的治療
並發癥:如大出血、胰腺膿腫、假性胰腺囊腫、胰瘺等。這些並發癥會在胰腺損傷後幾個月到幾年內大量出現。因此，在治療中壹定不能忽視這些問題。
1.大出血:大出血多由胰腺損傷引起，溢出的胰液不能及時取出體外，於是胰酶消化腐蝕周圍的大血管，使血管壁潰爛而引起大出血，往往很難處理，手術止血也很困難。因為整個胰腺處於“消化腐爛”狀態，不容易結紮。即使暫時縫合止血，如果胰液不能完全導出體外，還會繼續糜爛出血。唯壹的好辦法就是防患於未然——加強引流，讓胰腺處於“幹燥”的環境中。
2.胰腺膿腫:預防的辦法仍然是加強有效引流，將壞死組織引至外部。胰腺膿腫是胰腺挫傷的結果。部分病例術後仍有腹部癥狀，體溫不同程度升高。此時要註意胰腺內區域性壞死性膿腫的形成。胰腺血流動力學用於預測胰腺是否壞死。方法是靜脈給予造影劑，測量胰腺內造影劑的密度，同時測量每張主動脈照片的密度，作為胰腺對比的參考。無胰腺壞死的造影劑平均密度在胰腺頭、體、尾切面基本相同，密度為> > 50Hu。胰腺壞死時，密度小於< 50Hu。此外，註射造影劑後主動脈密度增加了3倍，而胰腺密度僅增加了2倍，尤其是壞死區，兩者之比不到30%。
3.胰瘺:其治療可分為局部治療和全身治療。局部治療主要是加強引流。全身治療:壹方面是補充水分、電解質和各種營養物質，通過體液減少胰液分泌。
TPN為外瘺患者提供禁食時代謝所需的熱量和營養，維持體內平衡。TPN中高滲葡萄糖可通過提高血漿滲透壓抑制胰腺外分泌。氨基酸輸入30分鐘後，胰蛋白和HCO3-濃度顯著下降，胰液量可減少60%。過去認為脂肪乳劑可以改善(促進)胰腺外分泌，但近年來發現脂肪乳劑對胰腺外分泌沒有影響。給予TPN時胃腸道處於“休息”狀態，降低了腸道飲食對胰腺外分泌的刺激作用。
善得定是壹種肽類激素，廣泛分布於中樞神經系統、胃腸道和神經內分泌器官，具有多種抑制功能。生長抑素可以顯著減少胰腺外分泌量。其機制可能是直接(或間接)抑制胰腺外分泌。現已發現胰腺細胞膜表面存在生長抑素受體，該受體與生長抑素有很強的親和力，直接結合抑制細胞內腺苷酸環化酶的活性，供給細胞內cAMP的合成，減少胰腺外分泌。生長抑素通過抑制促胰液素和縮膽囊素來抑制胰腺外分泌。生長抑素還能降低迷走神經的活動，減少乙酰膽堿的釋放，進而抑制神經胰腺外分泌。
胰酶的反饋功能:口服胰酶治療胰腺外瘺已有成功報道。Garcia等報道使用胰酶合劑後，5例胰液量和胰蛋白酶濃度迅速下降。治療後1 ~ 12天胰液停止流動，竇道愈合。
大部分胰外瘺可以通過TPN、生長抑素、胰酶反饋和局部加強引流而愈合。如果遇到持續性外瘺，通過血管造影發現瘺口來自胰管，瘺口近端明顯狹窄或通暢。姑息治療3 ~ 4個月後，待周圍水腫、炎癥消退後再行手術。手術要視情況而定。
診斷與鑒別:(1)診斷胰腺外傷，首先要明確幾個臨床問題，才能做出全面正確的診斷:
1.只是胰腺本身受損，早期往往不會導致立即死亡。早期死亡通常是由其他實質性器官損傷或主要血管損傷和大出血引起的。
2.單純胰腺損傷或輕度復合傷，早期往往無明顯癥狀和特異性體征，往往難以診斷。延誤治療會增加並發癥的發生率。
3.胰酶的消化使周圍組織壞死出血，使傷後並發癥高達30 ~ 50%。
4.由於組織壞死、汙染、失血、休克和免疫力下降，感染的傳播往往容易出現多器官功能衰竭，死亡率很高。
5.中度損傷早期，傷後胰液分泌暫時受到抑制，或胰酶釋放尚未激活，故早期癥狀不典型，容易誤診。只有50%的患者術前做出了正確的診斷。
6.胰腺損傷並發其他器官損傷的發生率很高。開放性損傷合並其他臟器損傷:肝損傷45-47%，胃腸道損傷47%，十二指腸損傷24%，脾臟損傷21-25%，腎臟損傷23%，小腸損傷15%，結腸損傷19%，血管損傷30%。閉合性胰腺損傷合並其他臟器損傷:肝損傷18%，胃損傷5%，十二指腸損傷15%；脾臟損傷15%，小腸損傷8%，血管損傷9%。
器官損傷數量與死亡率成正比:1器官損傷死亡率為4%，2-3個器官損傷死亡率約為15%，4個及以上器官損傷死亡率大於40%。因此，在診斷胰腺損傷時，必須全面檢查腹部其他臟器。
(2)胰腺損傷的診斷要點如下:1。上腹部挫傷不容忽視。
無論力來自何方，都要考慮到胰腺損傷的可能性。胰腺破裂伴有大血管損傷時，有明顯的腹部體征，而胰腺損傷範圍較小，早期在隱蔽部位容易被忽視，幾天甚至幾周就能發現。
2.正確判斷血清澱粉酶。
有時會誤認為胰腺損傷後澱粉酶壹定升高，而忽略了澱粉酶升高的時間，胰腺嚴重損傷後澱粉酶可能不升高，從而延誤診斷。胰腺損傷後，大部分血清激酶升高(約90%)，但損傷與升高的時間成正比。在179例胰腺鈍性損傷中，僅36例(20%)在傷後30分鐘內血清澱粉酶升高。所以胰腺損傷早期，胰酶分泌暫時受到抑制，所以可能不會增加。動態觀測應反復測量。千萬不要因為傷後血清澱粉酶不高就否認胰腺損傷的存在。有人提出，當懷疑胰腺損傷時，收集2小時尿液測定澱粉酶的量比測定血清澱粉酶更可靠。腹部穿刺或灌洗也可用於測定澱粉酶，以幫助診斷。胰腺損傷後腹腔液澱粉酶迅速升高，多數為陽性。
3.我們應對胰腺損傷後的病程發展有充分的認識。
輕的胰腺損傷為挫傷，重的胰腺損傷可破潰破裂，有時合並十二指腸損傷。當胰腺挫傷的癥狀開始隱匿，胰液滲出到壹定程度時，自擬消食方表現出明顯的癥狀。在嚴重挫傷但未發生胰腺被膜破裂的情況下，由於挫傷組織的腫脹和胰腺被膜的“緊縮”作用，胰腺組織的損傷往往呈進行性加重甚至壞死。
4.胰腺損傷經常與其他器官損傷混淆。
由於胰腺鄰近大血管和器官，常合並其他器官損傷，使癥狀混淆，給診斷帶來困難。有時我們只關註大血管或其他實質器官的損傷，而忽略了胰腺損傷的診斷。
5.其他檢查:b超和CT檢查對胰腺損傷有壹定的診斷價值，陽性率高。
纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影:診斷胰腺損傷的陽性率很高，尤其是確定是否有胰管損傷。
腹腔灌洗或腹腔穿刺:這種方法有很大的診斷價值，陽性率幾乎可以達到100%(腹水中澱粉酶升高)。
6.術中診斷要點
嚴重胰腺挫傷或破裂，剖腹探查後可明確診斷:腹腔積血、腹膜後血腫、網膜囊積血等。，而且壹般診斷沒有難度。輕傷者容易漏診。因此，當懷疑胰腺損傷時，必須進行全面檢查。
剖腹手術的切口要足夠大。提起橫結腸，向下推動小腸，觸及腸系膜根部、胰腺下緣及鄰近組織。切斷胃結腸韌帶，向上提起胃部，向下拉動結腸。然後切開十二指腸外的後腹膜，遊離十二指腸，以探查胰頭背側，了解是否有十二指腸損傷。切開胰腺上下邊緣的後腹膜，根據需要遊離胰腺背面。在探查的過程中，如果胰腺上有血腫，要切開檢查。即使是很小的血腫也不能忽視，受損的胰腺組織往往就在血腫下面。已經強調，任何上腹部腹膜後血腫都要考慮胰腺損傷的可能。在我們治療的病例中，幾乎所有的病例都有腹膜後血腫。胰腺輕度損傷，包膜通常是完整的，只有局部水腫，胰腺周圍有瘀斑和不同程度的出血。
為了確認胰管是否斷裂，有人主張切除壹小部分胰尾，逆行插管造影。也可以切開十二指腸，通過十二指腸乳頭插管進行血管造影。這種檢查方法只用於胰腺挫傷嚴重、範圍廣的患者，很難確認胰管是否斷裂。如果是單純的挫傷，只需要充分引流就可以治愈。如果貿然切掉胰尾，或打開十二指腸做血管造影，會加重創傷，引起胰瘺或十二指腸瘺，增加治療難度。因此，可以采用亞甲藍註射法:即在4ml水(生理鹽水)中加入1ml亞甲藍，註射到損傷遠端的正常胰腺組織中，使亞甲藍通過損傷的主胰管溢出。
不知道對妳有沒有幫助。
我希望妳的父親健康快樂。