2 PPPD別名保留幽門胰腸吻合術胰十二指腸切除術；保留胃幽門的胰十二指腸切除術；保留幽門的胰十二指腸切除術
3普通外科/胰腺外科/慢性胰腺炎外科的分類
4 ICD代碼52.6 01
5總結PPPD在慢性胰腺炎外科治療中的應用。PPPD治療慢性胰腺炎被認為是近年來胰腺外科的重要進展。1935 Whipple等1次報道1例壺腹周圍癌分期切除成功，二期切除胰頭和十二指腸時關閉暗門，成為死胡同；到1941年，Whipple提出切除胃遠端完成壹期胰十二指腸切除術，即所謂的典型Whipple手術。典型的Whipple手術常導致術後胃腸功能障礙和胃切除術後並發癥，如營養狀況差、體重下降、傾倒綜合征、吻合口潰瘍等。就慢性胰腺炎而言，切除遠端胃和幽門並不是治療的需要，實際上是壹種不可取的附加創傷，帶來生理上的紊亂，加重了慢性胰腺炎本身的影響。
在1978中，Traverso和Longmire報道了1中保留胃、幽門和十二指腸的胰十二指腸切除術2例(在壹些文獻中也稱為Longmire法)，其中1例為胰頭囊腫的慢性胰腺炎，另1例為第三十二指腸局限性癌。此後，這種手術方法被廣泛使用。壹些作者(如布拉施等。)提示該術式可用於除膽總管下端癌和1段附近十二指腸腫瘤外的所有早期胰腺癌和壺腹周圍癌的切除，其效果與典型Whipple術相似。1990年，Grace收集了394例保留幽門的胰十二指腸切除術，其中163例用於治療慢性胰腺炎，213例用於治療惡性腫瘤，其余用於治療其他疾病。保留幽門的胰十二指腸切除術可避免胃切除術，簡化手術，胃切除術後無傾倒綜合征，恢復正常進食，吻合口潰瘍少。
6適應癥PPPD適用於:
1.膽總管中下段癌。
2.瓦特壺腹周圍癌。
3.十二指腸惡性腫瘤。
4.早期胰頭癌。
5.嚴重的胰十二指腸損傷。
6.也可用於全胰十二指腸切除術。
7禁忌癥:1。慢性胰腺炎復雜腫塊靠近十二指腸1段，很難確定是否惡性。
2.慢性胰腺炎伴十二指腸潰瘍。
3.腹腔內有廣泛的轉移。
4.胰腺癌侵犯腸系膜上血管。
5.嚴重營養不良，重度梗阻性黃疸，全身狀況差，70歲以上，重要器官功能下降，無法承受大手術。
操作前準備1。檢查心、肺、肝、腎等重要器官的功能。
2.胸部x光排除轉移病竈。
3.註射維生素K提高凝血酶原活性。
4.糾正低鉀低鈉等電解質紊亂。
5.對於因食物攝入不足而出現明顯營養不良的患者，術前1周開始靜脈營養補充，輸註全血和血漿糾正貧血和低蛋白血癥。
6.梗阻性黃疸患者，術前服用膽鹽制劑1，減少腸道內細菌生長。
7.術前夜間服用雷尼替丁150mg，減少胃酸。
8.使用預防性抗生素。
9.血清膽紅素> 171 μ mol/L，身體狀況仍適合手術的患者，不強調常規使用術前經肝膽道引流(PTBD)降低黃疸。如果已經進行了PTBD，要特別註意膽汁大量流失可能引起的電解質紊亂。壹般應在引流後2 ~ 3周進行手術，並註意預防PTBD引起的膽道感染。經皮經肝膽囊穿刺引流也可以達到同樣的目的。在條件具備的情況下，術前通過內鏡放置引流管，通過膽總管開口在梗阻上方放置粗而特殊的內置引流管是可行的，可以迅速改善患者病情。
10.術前放置胃腸減壓管。
9麻醉和*** 1。連續硬膜外麻醉，老年患者和病情較重的患者可輔以氣管插管全麻。
2.術中麻醉要平衡，避免缺氧和低血壓，充分補液，保持足夠的尿量。必要時，術中應滴20%甘露醇溶液125 ~ 250 ml。
3.仰臥姿勢。
10操作步驟1。主要操作步驟同Whipple手術。
2.保留幽門的胰十二指腸切除術的關鍵步驟是保留胃竇和幽門括約肌的神經支配，維持十二指腸1段的血供。因此，在慢性胰腺炎等良性疾病中，不必解剖和切除肝動脈周圍的淋巴結，胃右動脈應保留和保留伴行於胃右動脈的神經纖維。
3.胃十二指腸動脈與肝動脈分離後，切斷並適當結紮，在幽門處結紮並切斷胃網膜右動脈，以保留胃網膜右動脈至胃的分支和大網膜上的血管弓(圖1.12.5.3438+0)。
4.膽囊不需要切除，但如果有結石等膽囊病變，就要根據膽道病變來處理。
5.不必解剖肝十二指腸韌帶上的淋巴結，在十二指腸上緣切斷膽總管，用泥鰍鉗暫時夾住上端，在離幽門2 ~ 3 cm處切斷十二指腸。胰腺切除術的程序與典型的胰十二指腸切除術相同。
6.胃腸道的重建按照胰、膽、胃的順序進行。根據胰管的直徑和殘余胰腺的大小，胰腺空腸可與胰管內的引流導管嵌套吻合或端側吻合。膽管與空腸端側吻合，內置T管。結腸的十二指腸球部與空腸端側吻合。吻合前應充分肯定十二指腸的血液循環，吻合口處不應縫合幽門環肌，以免影響幽門的功能(圖1.12.5.32)。
7.是否需要胃造瘺，應視術中肝十二指腸韌帶的解剖範圍而定。對於壺腹周圍癌患者，由於胰頭解剖廣泛，術後常出現長期胃排空障礙，最長可持續2周，因此同時放置胃造口管，以利於術後胃內壓的調整；如果幽門手術治療較少，胃造口管也可以不規則放置。但在慢性胰腺炎並發胰頭腫塊的情況下，宜放置胃造口管。
8.其他步驟與典型的胰十二指腸切除術相同。
11操作時的註意事項1。慢性胰腺炎切斷膽總管和胃十二指腸動脈後，不需要在內側分離十二指腸。此時可以在兩個鑷子之間進行切割，所以操作相對簡單。
2.十二指腸空腸吻合術前，松開十二指腸上的鑷子，切斷被擠壓的腸壁組織，觀察腸壁的血液循環。如果不滿意，可以再切壹圈十二指腸壁，直到血流充足。用手指檢查幽門環和十二指腸殘端到幽門的距離。
12 PPPD後的處理如下:
1.胰十二指腸切除術是壹種復雜的創傷性手術。手術前大部分患者有明顯的營養不良和重度梗阻性黃疸，所以手術後要將患者送入外科重癥監護室，仔細觀察生命體征和各項臨床指標。
2.根據循環、尿量、傷口滲液、各種引流情況調整輸入，確保血壓穩定，尿量> 1500ml/d，保持電解質平衡。
3.重度黃疸患者術中壹般給予20%甘露醇125 ~ 250 ml，如循環穩定，尿量少，術後可給予呋塞米10 ~ 20mg；術中或術後低血壓患者，每小時記錄尿量，每小時尿量在60ml以上，以保證腎臟灌註。
4.繼續胃腸減壓，直到胃腸功能恢復。
5.避免使用腎毒性抗生素，如慶大黴素。
6.腸外營養支持主要在術後2周內提供。
7.術後2 ~ 3周可閉合膽管、胰管引流，恢復順利可拔除；如有胰液漏或膽汁漏的並發癥，應保留。
8.雷尼替丁50mg靜脈註射，每日2次，使胃液酸度保持在pH 5.0左右。2周後可停藥。
9.胃腸功能恢復後(壹般1周左右)，可間斷夾胃造口管，壹般白天夾，晚上打開，直到夾管完全的患者能正常進食，無腹脹等癥狀為止(壹般2 ~ 3周)，即可拔除胃造口管。
13並發癥胰十二指腸切除術後並發癥仍較常見，可發生在術後早期或出院後。
1.術後24 ~ 48h內發生腹腔內出血，主要是由於止血不徹底。如鉤腸系膜切斷處、胰腺斷端、術中血管損傷、胃十二指腸動脈、胰十二指腸下動脈處理不當等。手術復雜、經驗長的重癥患者，偶爾會發生彌散性血管內凝血(DIC)和消耗凝血物質導致的創面出血。術前準備後，維生素K缺乏引起的凝血障礙和出血很少見。如果術後早期出血量過大，不能很快止血，應采取緊急措施再次止血，防止患者因治療不及時或使用升高血壓藥物而長期處於休克或低血壓狀態。否則，雖然最後能止住出血，但患者可能會死於多器官功能衰竭。
2.術後消化道出血常見，可來源於:①消化道吻合口出血；②應激性潰瘍和出血性胃炎；③吻合口潰瘍出血少見；④胰腺或其他血管滲血入腸。術後如有上消化道出血，應進行纖維胃鏡檢查，尋找出血源。如果出血量太大不能及時止血，應再次手術止血。筆者曾遇到1例胃十二指腸動脈殘端破裂、空腸袢穿刺致大出血，再次手術時結紮肝總動脈和肝固有動脈，患者痊愈。
術後發生膽瘺或胰瘺時，可能是鄰近血管被腐蝕而出血。
如果出血源難以定位，可進行急診選擇性動脈造影以了解出血源，並可立即進行栓塞止血。
3.胰瘺。
4.膽汁瘺。
5.胃腸吻合口漏。
6.腹腔內感染和膈下膿腫常與吻合口瘺有關。
7.急性腎衰竭。
8.肝功能衰竭。
9.胃瀦留，胃排空障礙。
10.其他並發癥如心血管並發癥、門靜脈血栓形成等。
11.胰十二指腸切除術後的晚期並發癥可能包括:
(1)膽腸吻合口狹窄和梗阻性黃疸；
(2)吻合口潰瘍；
(3)糖尿病；
(4)胰腺外分泌功能障礙。
12.胃排空障礙和胃瀦留。