高林，王佳，潘利民，劉坤
葉是清代名醫，《清史稿》說:“南北有大江，醫者當以桂為教。壹百多年來，私民甚多。”葉是壹位溫病學大師，也是壹位擅長雜病的醫家。眩暈的辨證靈活多變，來源於經典，也在不斷創新。摘要:根據《臨床指南醫案》16眩暈醫案和《虛脾葉老年計劃》2則眩暈醫案，探討葉治療眩暈的辨證論治特點。
《內經》有1例，從“肝”論治眩暈最細致的是《內經》雲:“壹切風眩歸肝”，被後世醫家奉為治療眩暈的標準。縱觀葉治療眩暈的醫案，從肝論治的病例最多，變化也最豐富。
1.1養陰柔肝熄風，肝風內動，耗津液，宜以養陰柔肝熄風對待。王認為“內風多為火葬所致”，熱則易傷陰，陰虛則風更重，眩暈難愈，即《臨床指南醫案》張案說“肝風內沸，劫津液”，咽幹。宜用地黃、麥冬、阿膠、白芍滋陰柔肝治病，內風自止，眩暈可消。
1.2肝腎合而息風，肝風與之反動，肝腎虧虛，宜兼治肝腎，補之以息風。肝腎同源，缺水則木旺。在陳那裏，“肝風不出。”頭暈。”葉給了何首烏、牛膝、菊生子、桑椹子、黑芝麻等。滋補肝腎治本，同時用青汁、洋甘菊炭清熱平肝，加茯苓安神。吳生元教授運用調補肝腎法，自擬黃芪郭琦湯治療眩暈療效顯著。
1.3錢鎮平肝風，主治癥狀，方法應該是錢鎮平肝。如果肝風動得很厲害，急需平肝止其動，防止其發病，甚至發展為中風。王認為“風火旺，草木不能平旋之力。除非用石藥，否則贏是不夠的。故取石藥於重鎮，乃法也。”張認為“肝火逆風上，肝風上，必抑”。在洪家的情況下，葉的辦法是生左牡蠣，是鎮壓楊的重鎮，急治。用桑葉、菊花清熱平肝，用豆衣、黑芝麻滋補肝腎，清熱治本。
1.4平肝熄風合火，肝風上行，治宜平肝熄風兼施。香火屬陽火，主肝、腎，挾肝風擾之，致眩暈。少陽屬東方風木，藏火，喜達邪郁。如果少陽抑郁，火在內，少陽的風火就會旋上來，幹擾排空。“壹場跑步恐慌。火、肝、風向上。眼睛跳，頭暈。尹身體虛弱，想要離開。脈沖的左弦強度。尤小平。”葉認為頭暈是由於“手慌”而伴有“跳目”，左脈如弦勁。治療方法應該是平肝熄風。天麻、鉤藤、蒺藜、菊花用於平肝熄風，生地、白芍、牡丹皮用於平肝熄風。
這種方法也開創了後世的名方天麻鉤藤飲。現代研究證實，天麻鉤藤飲在治療後循環缺血性眩暈、高血壓性眩暈、良性體位性眩暈手法復位後殘留癥狀、頸椎病性眩暈等方面取得了良好的療效。
1.5溫腎涼肝《六齊傑》中的《厥陰穆峰》篇:“水土溫和，肝木旺盛，木靜風平；水寒多雨，不能長木本，則木陰多風。”老年時腎氣虛，肝風內動，宜溫腎涼肝。人到老年，腎氣漸衰，不能行走，下肢浮腫，因缺水、少清竅、風動肝動而頭暈目眩。此時應以溫腎為主，輔以涼肝。李(73)
在該案中，葉提出了用獨氣丸加車前子、蘆筍、健連丸組成的“文娜梁左”復方法。程浩等證實補腎清肝湯能改善椎動脈血流，對腎虛肝郁型頸性眩暈相關癥狀有確切的治療作用。
1.6養血補肝是“嚴(四五)補虛。內風相反。心悸頭暈。”營血不足，失養，陽氣不攝，虛上擾，則頭暈心悸。宜養血營，微入平肝法。醫學上用炒枸杞子、柏子仁、三棱、石斛治標，用桑葉、生牡蠣治標。葉從肝論治眩暈，源於《內經》，辨證論治精當準確，機圓法靈活，不囿於壹面壹法，各法相結合，重虛實，辨證論治。
仲景六經兩法，可治眩暈。
在眩暈的治療上，張仲景多以“飲痰”為據，創制了澤瀉湯、小半夏、茯苓湯等方劑。葉繼承其精華，從陽明、少陽論治“痰眩暈”，兼治二經。如《臨床醫學指南》眩暈徐案，用羚羊角、連翹、豆豉、梔子清少陽膽經熱，用陽明胃經寬皮白、半夏曲化痰消眩。還有風木亢盛，氣火上升，上半部腦燥，頭眩，陽明久之失降，但厥陰肝木切脾土之治，應以平肝為主，脾胃相合，眩暈用葉之治。從葉的醫案中可以看出，在眩暈的治療中，六經少陽、厥陰是眩暈的病因，陽明是受累的靶點。兩者可以同時看，治療以治療為主。
3根據痰的辨證，標本有虛實之別。
《金匱要略》中首次提出痰飲是痰飲水濕引起眩暈的原因之壹，如“心下痰飲，胸脅分滿，頭暈目眩”，“四肢酸痛，腳浮腫，頭暈氣短”。以痰治眩暈始於張仲景，朱丹溪提出“無痰則無眩暈”，為後世廣為應用。葉按照他的想法，詳細地對待它。
3.1化痰平肝；飲酒者痰多，宜化痰平肝。酒是濕品，嗜酒者會損傷脾土，脾失健運。壹個是中虛，壹個是痰飲蘊結，第三個是肝火挾痰乘虛，導致痰飲眩暈。治療要化痰健脾平肝，各法並舉。“壹個酒徒是空的。暈。”
葉用二陳湯治痰，白術健脾，天麻、鉤藤、蒺藜平肝治眩暈。譚晶等人選取100例眩暈患者，隨機分為兩組，每組50例。治療組采用加減化痰甘萍湯治療，對照組采用常規西藥治療，療程2周。結果表明，治療組患者眩暈癥狀明顯改善，臨床效果良好。
3.2健脾養血，化痰，血虛頭暈，標本兼治。葉《吳案》(四五)亦屬痰眩暈，但脈弱神過勞，提示脾虛痰多伴血虛。治療應以治本為主，治標為輔，始終以“治痰需建，風可緩頭暈”為大法。因此，痰眩壹證不可盲目消除，應根據其實際情況和輕重緩急，辨證施治。本案脈象顯示，白術健脾，枸杞為養血方，稱為“養精強陰”，茯苓助白術健脾化痰，蒺藜、菊花可息風治頭暈，尤其菊花炭炒，可平肝入陰道。摘要:張靜文運用半夏白術天麻湯加減治療60例良性陣發性位置性眩暈成功復位後的殘余眩暈患者，療效顯著。
3.3清除痰火和頭暈很重要。痰濁頭暈各有千秋，臨床癥狀各有不同。“壹股噴火風迎面而來。舌頭又幹又暈。”如痰火、風在上，則同時見口幹舌燥。宜清痰清熱，以息風定眩。葉處方天麻鉤藤配伍梔子天花粉清熱生津。
葉《痰眩暈醫案》中有2例吐清水，但治法不同。1例說明心熱，神迷癲癇病，故用溫膽湯降溫，但壹味加姜，並說“辛能安神，但溫度先升，加於降溫劑”。在《別錄》中，姜雲能“治傷寒頭痛、鼻塞、咳喘、止嘔”，能起到反佐的作用。如遇頭暈，葉在熄風化痰方中加半夏，減少不良反應，止嘔，也是遵循調經之旨，辨證準確，用藥得當。
4分急迫，清熱去火刻不容緩。
張景嶽說:“有標本的病是病的源頭，標為病的變化。”頭暈變化快，先緩解癥狀尤為重要。
在王(1963)的案例中，葉氏綜合癥是由於絡脈中的熱量導致陽風和頭暈。但那是因為下元虛，是上虛下實之證。治療以清熱解表為主，用羚羊角、人參心、生地黃、連翹心清熱熄風。
論厥、滋水、涵最重要
暈厥不屬於“頭暈”範疇，但在臨床指南醫案中壹並討論。暈厥壹證，從《內經》開始，從氣血方面論證，認為是氣血失調，床上行走所致。葉醫案中有壹則厥病案，“甲(24)厥。麻煩迫在眉睫。”表現為經常疲倦，是由“水虧虛不能含木，陽亢化為風，陽倦上升”所致。中醫醫案很少談及預後，而這個病例特別提到“會發生在幼年，藥物誘餌難以消除”，充分說明了這類患者預後差的臨床特點，尤為可貴。
6元朝的衰落，鹽和酸的使用* * *
《蘇文·怒天》雲:“陽者，倦而輕松，夏而精而積，使人昏。”對於暈厥的癥狀，即“瞎了就看不見，閉了就聽不見，壞了就虛脫，在深谷裏汩汩。”有學者提出，這是頭暈耳鳴的形象。其病機為勞傷津耗，腎水受損，下元不足。在天(二七)壹案中，葉認為"神疲乏力，陽氣旺盛，內風變化，沖氣空虛，繼而眩暈"，繼承了《內經》的觀點，指出"病不在乎上中"，在治療上應"邪沈真陽，鹹淡相宜"，藥物有貽貝膠、龜板膠、阿膠、熟地黃。
7摘要
縱觀葉治療眩暈病例，多從肝論治，從痰辨證論治細致入微，兼顧下元之衰和中土之虛，強調虛實，優先辨六經，充分體現了靈活辨證、壹人壹法的特點，真正實現了機圓法活，方以法為據， 法律是有據可依的，每壹個新的思想都是從經典中衍生出來的，足以讓後人遵循。