診斷
目前肛瘺根據肛管與括約肌的關系分為四類。1.括約肌間肛瘺多為低位肛瘺，最常見，約占70%，是肛管周圍膿腫的結果。瘺管只通過內括約肌，往往只有壹個外口，靠近肛緣，約3 ~ 5 cm。少數瘺向上，在直肌環肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌瘺。
2.經括約肌肛瘺可為低位或高位肛瘺，約占25%，是坐骨直腸膿腫的結果。瘺管穿過內括約肌，在外括約肌的淺部和深部之間，常有幾個外口，分支互相相通。外口靠近肛緣，約5cm，少數瘺向上通過肛提肌到達直腸附近的結締組織，形成盆腔直腸前突瘺。
3.括約肌以上的肛瘺是高位肛瘺，比較少見，占5%。瘺管向上穿過肛提肌，然後向下到達坐骨直腸窩穿透皮膚。由於瘺管常累及肛門直腸環，治療難度大，常需分期手術。
4.外肛瘺最不常見，占65438±0%，是盆腔、直腸膿腫合並坐骨直腸窩膿腫的結果。瘺管穿過肛提肌，直接與直腸相通。這種肛瘺多由克羅恩病、腸癌或外傷引起，治療時應註意其首要病竈。以上分類在高低位更為細化，有利於手術方式的選擇。
如果肛管左右兩側有外口，應考慮為“馬蹄形”肛瘺。這是壹種特殊類型的肛瘺，貫穿括約肌，也是壹種高位彎曲的肛瘺。瘺管環繞肛管，從坐骨直腸窩的壹側通到對側，因而成為半環型，如馬蹄形。在齒線附近有壹個內開口，外開口的數量可以是多個，分散在肛門的左右兩側，有很多分支向四周擴散。馬蹄形肛瘺可分為前馬蹄形和後馬蹄形兩種類型。後者更為常見，因為肛管後方的組織在前方疏松，感染容易擴散。肛瘺的外口和內口有什麽規律？Goodsell (1900)曾建議:在肛門中點畫壹條水平線，如果肛瘺的外口在這條線的前面，瘺管往往直入肛管，內口位於外口的相應位置；如果外口在水平線後面，瘺口常呈弧形，內口多在肛管中部，壹般稱為古德定律。肛瘺大多符合上述規律，但也有例外。比如前面的高位馬蹄形肛瘺可能是彎曲的，後面的低位肛周膿腫可能是直的。臨床上觀察到，肛瘺的直度和彎曲度不僅與肛管的前後有關，還與肛瘺的高低位置和外口到肛緣的距離有關。Cirocco(1992)對壹組肛瘺病例進行了回顧性分析，以檢驗Goodsell法則預測肛瘺病程的準確性，認為該法則在預測後外口肛瘺病程方面相當準確，尤其是女性患者，97%的內口位於後正中肛隱窩，但在預測前外口肛瘺方面並不準確，僅49%的橈側瘺符合該法則，因為Goodsell沒有意識到。
直腸指檢:內口有輕度壓痛，少數可觸診有硬結。探針檢查，僅用於治療，壹般不能作為診斷，以防止瘺壁穿刺和假內口。x線攝片，從外口註入30% ~ 40%碘化油，顯示瘺口分布，多用於高位肛瘺和馬蹄形肛瘺。
影像學檢查:楊(1993)17例臨床懷疑肛管直腸膿腫或瘺，6例臨床懷疑有膿腫，肛門超聲AUS檢查也顯示有膿腫；此外，82%(9/11)的AUS發現瘺，但常規臨床檢查未能發現。倫尼斯(1994)比較了AUS和磁共振成像，認為前者有時對括約肌間瘺的診斷有價值，但不能診斷外括約肌瘺和跨括約肌瘺，而後者對復雜高位肛瘺、馬蹄形肛瘺和臨床難以診斷的疑難病例有絕對的優勢和準確性。
處理措施
肛瘺不能自愈，必須手術治療。手術治療的原則是徹底切開瘺口，必要時同時切斷瘺口周圍的瘢痕組織，使傷口自下而上逐漸愈合。根據瘺管的深度和彎曲程度，可選擇掛線療法、肛瘺切開或切除。少數病例可行肛瘺切除後壹期縫合或遊離植皮。(1)掛線療法
這是瘺管的緩慢切開術。利用橡皮筋或藥線的機械作用(藥線仍有藥物腐蝕作用)，阻斷結紮部位組織的血供，逐漸壓迫空白，煞費苦心；同時，結紮線可作為瘺管的引流，使瘺管內的滲出物排出，防止急性感染。在表面組織切割的過程中，基底傷口同時開始逐漸愈合。這種逐漸切斷瘺管的方法，最大的優點是雖然切斷了肛門括約肌，但不會因為括約肌過度收縮而改變位置，壹般不會造成肛門失禁。
此法適用於距肛門3 ~ 5 cm以內的內外口低或高的單純性直瘺，或作為切開或切除復雜肛瘺的輔助方法:
1.方法
(1)側臥位:首先在探頭末端系壹根橡皮筋，然後將探頭頭從瘺口外口向內輕輕探入，找到肛管齒線附近的內口；然後將食指伸入肛管，觸摸探頭，彎曲探頭，將其拉出肛口。插入探頭時註意不要使用暴力，以免造成假道。
⑵將探頭從瘺管內口完全拔出，使橡皮筋從瘺管外口進入瘺管。
(3)提起橡皮筋，切開瘺口內外口之間的皮膚層，紮緊橡皮筋，用止血鉗夾緊皮下組織；在止血鉗下用粗絲線紮緊橡皮筋，做雙重結紮，然後松開止血鉗。切口處敷凡士林紗布，術後每日用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，換藥。壹般在術後10天左右用橡皮筋切開肛瘺組織，2 ~ 3周後傷口可愈合。
2.這條法律的優點是
⑴操作簡單、快捷、出血少。
⑵橡皮筋未脫落時，皮膚切口壹般不會“搭橋”。
(3)換藥方便。
3.保持吊線成功的關鍵點
(1)要準確找到內口，壹般探頭穿過內口時，如果沒有出血，證明內口位置比較正確。
⑵傷口必須從基底部開始，使肛管內的傷口先愈合，防止表層皮膚過早粘連封閉。壹般橡皮筋在7 ~ 10d就能脫落。如果過了10d天還沒有脫落，說明用來綁橡皮筋的絲線松了，需要重新擰緊。
(2)肛瘺切開術
手術原則是徹底切開瘺口，充分去除切口兩側的瘢痕組織，使引流通暢，切口逐漸愈合。這種方法只適用於低位直形或弧形肛瘺。操作方法如下。
1.正確探查內口找到內口的操作與掛線療法相同。探完內口後，將探頭從肛門中拔出。如果瘺管彎曲或分支，探針無法探入內口，則從外口註入少量1%亞甲藍溶液確定內口位置，然後用開槽探針從外口探入內口，逐漸切開探查管道，直至探入內口。如果仔細探查後找不到內口，可將疑似患病的肛竇作為內口處理。
2.切開瘺管，完全切除邊緣組織。切開瘺的所有表面組織，從外口到內口和相應的肛門括約肌纖維。瘺管切開後，檢查有無分支管，如有則切開。瘺管完全切開後，腐爛的肉芽組織會被刮幹凈。壹般不需要切開整個瘺管，避免傷口過大。最後修剪傷口邊緣，使傷口呈V字形，底部有壹個小開口，便於傷口深處先愈合。
3.在肛門括約肌切斷術中，要仔細弄清探頭位置與肛門直腸環的關系。比如探頭進入肛門直腸環下方，雖然瘺管和大部分外括約肌以及對應的內括約肌都被切斷，但是因為保留了恥骨直腸肌，不會造成肛門失禁。比如探頭進入肛門直腸環以上的直腸(如括約肌以上的肛瘺、括約肌外的肛瘺)，就不要做瘺管切開，而要做掛線療法或掛線分期手術。第壹階段，切開或切除環下瘺管，環上瘺管用粗絲吊住，紮緊。第二次手術，在大部分外部傷口愈合後，將肛門直腸環粘連固定，然後沿絲線切開肛門直腸環。
瘺管切開後，可用刮匙刮去後壁肉芽組織，壹般不需要取出，以減少出血，避免損傷後壁括約肌。切除的瘺管組織應送病理檢查。
4.傷口處理後的傷口處理往往關系到手術的成敗。關鍵是要保持傷口從基底到表面的愈合。每天換藥壹次，最好是排便後，傷口內的填充敷料會逐漸減少，直到肛管內的傷口愈合。每隔幾天做壹次直腸指檢，可以擴張肛管，防止橋粘連，避免假愈合。
(3)肛瘺切除術
與切開術不同的是，瘺管被完全切除，直到健康組織。此法也適用於有纖維管道的低位肛瘺。
方法:從瘺管外口註入1%亞甲藍，然後將探頭從外口輕輕插入，穿過內口。用組織鉗夾住外口皮膚，切開瘺口外口周圍的皮膚和皮下組織，然後用電刀或剪刀沿探頭方向將皮膚、皮下組織、染有亞甲藍的管壁、內口和瘺口周圍所有瘢痕組織切除，使傷口完全開放。仔細止血後，用碘仿紗布或凡士林紗布填塞傷口。
(4)肛瘺切除壹期縫合
這個方法從Tuttle(1903)開始，但未能推廣，可能是因為理論上不充分；操作結果不理想；許多肛腸外科醫生反對。到了1949，Starr又提出了這個方法，提出了壹些有效的措施，在推廣之前效果是令人滿意的。這種方法只適用於簡單或復雜的低位直肛瘺，如果瘺口呈硬繩狀效果更好。手術要點:①術前準備腸道，術前術後使用抗生素，術後控制大便5 ~ 6天。②所有瘺口都要切除，留下新鮮創口，保證不留肉芽組織和疤痕組織。③不要過多去除皮膚和皮下脂肪，便於傷口縫合。所以高位彎曲的肛瘺不宜縫合，因為它的分支較多，往往需要切除過多的組織才能切斷其分支。④各層傷口應完全縫合對齊，不留死角。⑤術中嚴格無菌操作，防止汙染，如切瘺。基於國內文獻報道的1064例肛瘺切除縫合病例，壹期愈合率為73.4% ~ 97.6%，傷口愈合時間為20 ~ 22天。壹期愈合率低的患者多為並發高位肛瘺。
(5)肛瘺切除後植皮
肛瘺切除後，如果傷口太大且表淺，無特殊並發癥，可考慮遊離植皮。手術前後需壹期縫合伴肛瘺切除。手術要點:①傷口要平，出血要完全止住。②遊離植皮區的皮膚應完全縫合並加壓固定，防止氣體或血液殘留在創面下，這是手術成功的重要措施之壹。(3)如創面大量出血，應延期植皮，即先在創面敷凡士林紗布，2 ~ 3天後再做遊離植皮。休斯(1953)報告40例，其中30例完全成功，其余存活。Goliher (1975)報道22例，均為低位肛瘺，效果較差。只有13例完全存活。
(6)馬蹄形肛瘺的治療
應采用瘺管切開掛線療法。比如後馬蹄形肛瘺，首先從兩側外口插入開槽探頭，逐漸切開瘺口，直至兩側管道在後中線附近匯合，再用開槽探頭仔細探查內口。內口多在肛管後中線附近的齒線上。如果瘺口從肛管直腸環下通過，可壹次性將瘺口和外括約肌的皮下和淺表部分完全切斷。如果內口過高，瘺管從肛門直腸環上方通過，必須采用掛線療法。即切開外括約肌皮下部分和淺表部分下的瘺管，然後從剩余的管道口插入橡皮筋，經內口引出，系在肛門直腸環上，可避免壹次性切開肛門直腸環造成肛門失禁。然後切掉切口邊緣的皮膚和皮下組織打開傷口，刮掉瘺壁上的肉芽組織。傷口用碘仿或凡士林紗布填塞。
(7)滑動的粘膜瓣向前移動以關閉內口。
瘺口和內口完全切除後，應用粘膜瓣修復直腸缺損，實際上包括直腸壁的部分厚度，以增加其強度。
該方法的優點是:①保留了大部分括約肌，適用於直腸陰道瘺和高位跨括約肌肛瘺；②瘢痕形成少；(3)避免解剖畸形；④不需要保護性腸造口分流。Aquilar等(1985)用此法治療高位跨括約肌肛瘺189例。復發率僅為2%，但內衣汙染和狹窄為8%，輕度排氣失禁為7%，大便失禁為6%。Wedell等(1987)報道30例，29例效果良好。Jones等人(1987)用這種方法治療克羅恩病引起的肛瘺，成功率只有57%，而沒有克羅恩病的人成功率更高。然而，壹些作者使用直接縫合內開口的方法。
術後護理
肛瘺術後傷口換藥是手術成功的關鍵。即使手術成功，如果忽略了傷口的換藥，手術也往往容易失敗。所以主治醫生壹定要自己換藥，或者至少定期檢查傷口。換藥註意事項:①坐浴和沖洗:術後應每天坐浴，尤其是排便後。既要保證傷口幹凈，又要加速愈合。大的傷口要先用雙氧水清洗，再用溫熱的生理鹽水或抗生素溶液。清洗時要保持壹定的壓力，使清洗液能到達傷口的每個角落。②敷料:創面內的敷料能防止創面粘連(皮膚橋接)，所以創面底部要大，能自下而上愈合。如果取出敷料時發現傷口有膿，提示有膿腔殘留，應立即擴大引流，否則傷口不愈合。③直腸指檢:可發現傷口有無死腔、膿液，有無肛門狹窄傾向。如果有，要定期進行擴肛治療。所以要定期進行直腸指檢。
原因論
肛周膿腫分兩種:壹種與肛管腺、肛瘺有關，簡稱“原發性急性肛管肌瘺膿腫”，以“瘺管膿腫”較為常見；壹種與肛腺、肛瘺無關，稱為“急性非肛腺非瘺管膿腫”，簡稱罕見。肛瘺多由全身化膿性感染引起，少數為特異性感染，如結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等。肛腸外傷繼發感染也可形成肛瘺，肛管惡性腫瘤也可潰爛成瘺，但都比較少見，與壹般化膿性肛瘺有明顯區別。
有人推測，性激素的影響是導致肛瘺的主要原因。到了青春期，人體自身的性激素開始活躍，然後壹些皮脂腺，尤其是肛門腺開始發育增生，年輕男性的增生比女性更明顯。由於肛腺分泌旺盛，如果肛腺排泄不暢或肛腺管堵塞，很容易被感染而引起肛腺炎，這或許可以解釋為什麽肛瘺在年輕男性中發病率較高。女性肛管導管是直的，不像男性那樣彎曲，分泌物不易沈積，所以女性肛瘺的發生率較低。當人到老年時，肛門腺與其他皮脂腺壹起萎縮，因此肛瘺在老年人中很少見。
病變
肛瘺包括原發性內口、瘺管、支管和繼發性外口。內口是傳染源的入口，多見於肛竇內及附近、後中線兩側，但也可位於直腸下段或肛管的任何部位。瘺管有直有彎，少數有分支。外口，即膿腫破裂或切開引流的部位，多位於肛管周圍皮膚之外。因為原發病竈不斷通過內口進入管道，管道蜿蜒於內外括約肌周圍，管道壁由纖維組織構成，管道內有肉芽組織，所以長期不會愈合。壹般單純性肛瘺只有壹個內口和壹個外口，是最常見的。如果暫時關閉外口，局部引流不暢，會逐漸紅腫，進而形成膿腫。可以再次刺穿封閉的外部孔口，或者可以在別處形成另壹個外部孔口。這種肛瘺稱為復雜性肛瘺，即有壹個內口，多個外口。但也有人認為，復雜性肛瘺不應該以外口數量來劃分，而是指主管道涉及肛管直腸環以上者。這種肛瘺雖然只有壹個外口和壹個內口，但治療比較復雜，所以稱為復雜性肛瘺。相反，有時肛瘺有多個外口，但治療並不復雜。
臨床表現
肛瘺常有肛周膿腫自破或切開排膿史，然後傷口長期不愈合，成為肛瘺外口。主要癥狀是少量膿液反復從外口流出，汙染內衣；有時膿液會刺激肛周皮膚，引起瘙癢。如果外口暫時閉合，膿液積聚，局部紅腫，就會出現脹痛。關閉的外部孔口可以再次被刺穿，或者可以在附近形成另壹個新的外部孔口。如果重復發生這種情況，可以形成多個外部孔口以相互連通。如果瘺管引流通暢，局部沒有疼痛，只有輕微的腫脹和不適，患者往往不會介意。檢查:外口為乳頭或肉芽組織隆起，少量膿液受壓流出。低位肛瘺通常只有壹個外口。如果瘺管較淺，可在皮下摸到壹條硬索，從外口通向肛管。高位肛瘺的位置往往較深，不易觸及瘺口，但往往有多個外口。由於分泌物的刺激，肛周皮膚常增厚、變紅。