壹.基本概念
基本醫療保險是社會保障體系的重要組成部分。是由政府制定，用人單位和職工共同參與的壹種社會保險。是根據用人單位和職工的承受能力來確定每個人的基本醫療保障水平。它具有普遍性、經濟性和強制性的特點。基本醫療保險是醫療保障制度的基礎。參保人員的基本醫療需求可以通過用人單位和職工雙方共同負擔、* *共同繳費、全市統籌和個人賬戶與統籌基金相結合的原則予以保障。主要用於支付普通門診、急診和住院費用。基本醫療保險費由用人單位和職工個人繳納。
大病醫療統籌制度屬於基本醫療保險的補充形式。取“互助，風險* * *；保障基本醫療，克服浪費；國家、企業、個人合理負擔。”實行基金制的原則。大病醫療統籌費用由用人單位和被保險人共同支付。
第二，收費規定
1，基本醫療保險繳費和個人賬戶管理
(1)職工繳費部分，按本人上年度平均工資的2%繳納基本醫療保險費。上年度職工月平均工資低於上年度本市職工月平均工資60%的，以上年度本市職工月平均工資的60%為繳費基數，繳納基本醫療保險費。上年度職工月平均工資高於本市上年度職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。無法確定上年度職工月平均工資的，以上年度本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。
條例實施前已經退休的人員，不繳納基本醫療保險費。條例實施後，參加工作且男滿25年、女滿20年繳納基本醫療保險費的人員，按照國家規定辦理退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的，享受退休人員基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。條例實施前參加工作後退休，繳納基本醫療保險費不足前款規定年限的，在壹次性補足用人單位和個人應繳納的基本醫療保險費後，享受退休人員基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。經勞動和社會保障行政部門認定，職工連續工齡或者工作年限符合國家規定的，視同基本醫療保險繳費年限。
用人單位按照全部職工繳費工資基數之和的9%繳納基本醫療保險費。
③當年基本醫療保險基金籌集的部分，按照銀行存款利率計息；上年結轉的基金本息按整存整取銀行存款利率計息3個月；存入社保基金財政專戶的存款基金，按照不低於本檔次利率的三年期零存整取儲蓄存款利率計息。
④基本醫療保險個人賬戶由以下項目組成:職工個人繳納的基本醫療保險費；按規定計入個人賬戶的用人單位繳納的基本醫療保險費；個人賬戶儲存額的利息；依法納入個人賬戶的其他資金。
⑤個人賬戶儲存額參照銀行每年同期居民存款利率計息。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，只能用於基本醫療保險，但可以結轉和繼承。
6.失業人員不繳納基本醫療保險費，個人賬戶停止劃入，余額可以繼續使用。失業人員在領取失業保險金期間，按照失業保險的規定享受醫療補助待遇。
2、大病醫療費用統籌
①企業繳費標準:(不含外商投資企業)上年度全市職工月平均工資的6%，按企業職工人數按月繳納；以上年份全市外商投資企業職工月平均工資的2.5%，
按企業中方員工人數按月支付。企業職工月平均工資低於全市職工月平均工資的10%時，按全市職工月平均工資的90%按上述規定繳納。
②個人繳費標準:1%上年度全市職工月平均工資按月繳納大病醫療統籌費用，由企業從職工工資和退休人員養老保險中代扣代繳。
第三，報銷範圍
1，基本醫療保險
基本醫療保險統籌基金和個人賬戶應當劃定各自的支付範圍，分別核算。符合基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用，按照本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施範圍和支付標準予以報銷。
個人賬戶支付下列醫療費用:門診和急診醫療費用；在定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，應由個人按比例負擔的醫療費用。個人賬戶不足部分由本人支付。
基本醫療保險基金支付下列醫療費用:住院醫療費用；急診搶救觀察和收入住院治療的，住院觀察前7天內的醫療費用；惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術後服用抗排異藥物的門診醫療費用。
基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用:在本人指定的醫療機構以外的醫療機構就診，急診除外；在非定點零售藥店購藥；交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成的傷害；吸毒、打架鬥毆或者其他違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因接受治療；在國外或者香港、澳門特別行政區、臺灣省治療的；按照國家和本市規定，應當由個人繳納的。
企業職工因工傷和患職業病發生的醫療費用，按照工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用按照國家和本市的有關規定執行。
基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上年度本市職工平均工資的10%左右確定。個人在壹個年度內第二次及以後住院發生的醫療費用，起付標準按上年度本市職工平均工資的5%左右確定。
壹個年度內基本醫療保險統籌基金支付給職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額，按上年度本市職工平均工資的4倍左右確定。
在壹個結算周期內(結算周期根據職工、退休人員住院時間，惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術後抗排異藥物門診治療時間設定。職工和退休人員在醫院發生的醫療費用，根據醫院級別和費用數額實行分段計算、累計支付，由基本醫療保險基金和個人按比例分擔。
為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤、精神疾病患者負擔，保障其基本醫療，部分藥品由基本醫療保險統籌基金支付。例如，腎透析患者因病情需要在門診進行的檢查、治療及使用的相關藥物；因病情需要在門診接受腎移植術後抗排斥治療的患者所使用的檢查、治療及相關藥物；惡性腫瘤患者門診放化療期間，因病情需要，輔助治療的中藥費用也納入基本醫療保險統籌基金支付範圍。此外，精神疾病患者將獲得更有利的條件。精神疾病患者在指定的專科精神病醫院和綜合醫院精神科病房住院治療，每年只收取壹次統籌基金最低起付標準費用，最低起付標準降低50%。
2、大病醫療統籌報銷範圍
職工、退休人員患病或因工負傷壹次性醫療費用或30日內累計醫療費用超過2000元的，屬於大病醫療費用統籌範圍。
但有下列情形之壹發生的醫療費用，不屬於大病醫療費用統籌範圍:未經批準到非定點醫院就醫的(急診搶救除外)；患職業病、工傷或者舊傷復發的；交通事故造成的傷害；因本人違法行為造成的傷害；責任事故引起的食物中毒；因自殺而接受治療(精神病發作除外)；醫療事故造成的傷害；根據國家和本市規定，醫療費用應自理。
大病醫療費用基金支付醫療費用，采取分步計算、累計支付的方法。醫療費用2000元以上部分的具體標準為:2000元以上5000元以下部分的90%；5000元至1萬元之間的部分支付85%；1，000元但不足3萬元的部分支付80%；3萬元至5萬元之間的部分支付85%；5萬元以上部分支付90%。
在醫療費用中，大病醫療費用統籌基金支付的剩余部分由企業、職工和退休人員承擔。企業負擔不得低於70%。職工、退休人員住院需要預付押金時，由企業先行墊付。企業墊付確有困難的，可以向區縣社會保險基金管理機構提出申請，在大病醫療費用統籌基金中按比例墊付。
大病醫療費用實行定點醫院統籌和轉診審批制度。
延伸閱讀:如何買保險，哪個好，教妳如何避開保險的這些“坑”。