商業保險機構受理申請後,按照本市居民大病保險的有關規定對醫療費用進行審核。
商業保險機構將在5個工作日內完成申報醫療費用的審核結算和報銷支付工作。
大額醫療保險是在參加基本醫療保險的基礎上,用人單位按本單位職工和退休人員繳費基數的1%繳納大額醫療保險費,職工和退休人員個人按每人每月2元繳納大額醫療保險費(各地區每月繳納大額醫療的金額不同)。
參加基本醫療保險市級統籌的用人單位和職工、退休人員,應在參加基本醫療保險的同時,參加大額醫療費用互助保險。
繳納大額醫療保險費的職工和退休人員享受大額醫療保險待遇,大額醫療保險支付超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。大額醫療保險支付的醫療費用範圍與基本醫療保險相同。
重大疾病保險是醫療保險的必要補充。對於沒有醫療保險的人來說,它尤為重要。對於有醫療保險的人來說,重大疾病保險可以作為必要的補充。因為社會醫療基金對於醫保人群來說是 "保而不包",住院費用和大病醫療費用自付金額相對較高。
如果購買了重疾險,只要確診的疾病符合保險條款規定的保障對象,那麽就可以獲得保險公司的壹次性賠付,壹方面不需要支付患病後的醫療費用,更重要的是減輕了個人醫療支出負擔。
而且,醫保藥品按照甲、乙兩類分別對待,實際個人承擔的份額較大,部分患者由於經濟困難,乙類藥品使用較少。如果能享受醫保待遇,他們在治療疾病、提高醫療質量方面就會有更大的自由度。
另外值得註意的是,有些疾病雖然納入了保障範圍,但條款中對疾病程度的限制相當嚴格,條款中規定的程度壹般是指患者所患疾病的嚴重程度,即使拿到保費也幾乎沒有生存的機會,這類保障其實並不具有實際意義。
另外,目前市場上的重疾險有兩種:壹種是單獨作為主險購買,壹種是作為附加險與主險壹起購買。壹位資深業內人士告訴記者,這兩種模式的投入成本和意義其實差別不大。
職工大病保險報銷方式
職工大病保險繳費標準和繳費時間
單位職工大病保險:單位(不含外商投資企業)每月按本單位在崗職工人數,以本市上年度職工月平均工資的6%繳納大病保險費。職工每月按上年度本市職工月平均工資的1%繳納大病醫療保險費,由單位代扣代繳;按京勞險發[1998]102號文件規定參加大病醫療保險的單位,均須自1998年7月1日起補繳大病醫療保險費,1998年7月1日後成立的單位,從核發營業執照當月起補繳大病醫療保險費。
外商投資企業職工大病醫療保險:本市外商投資企業上年度職工月平均工資的2.5%,按企業中方職工人數按月繳納大病醫療統籌費。職工個人和退休人員每月按本市上年度職工月平均工資的1%繳納統籌費。企業職工月平均工資低於全市職工月平均工資10%以上的,以全市職工月平均工資的90%為基數。
職工醫保大病報銷
職工和退休人員因病或因工負傷,壹次性住院醫療費用或30天累計醫療費用超過2000元的,屬於職工醫保大病報銷範圍。具體職工醫保大病報銷範圍包括住院醫療費用、急診搶救留觀和收入住院7天以內的院前留觀、惡性腫瘤放療化療、腎透析、器官移植後服用抗排異藥物的門診醫療費用等。不屬於職工大病醫療保險支付範圍的包括:未辦理轉診轉院手續在非定點醫院發生的醫療費用、職業病、工傷或舊傷復發、交通事故、自身違法傷害、食物中毒、自殺、醫療事故傷害以及按照國家和地方規定應當自理的其他醫療費用。職工大病醫療保險報銷標準實行分檔計算、累計支付,職工大病醫療保險具體報銷標準如下:
1.2000元(不含2000元)以上5000元以下部分,報銷範圍內費用的90%支付;
2、5000元(不含5000元)以上10000元以下部分,報銷範圍內費用的90%支付。低於報銷費用 85%的部分,按報銷費用的 85%支付;超過 1 萬元(不含 1 萬元)低於 3 萬元的部分,按報銷費用的 80%支付;
3.超過人民幣 30,000 元(不含人民幣 30,000 元)不足人民幣 50,000 元的部分,按報銷費用的 85% 報銷;超過人民幣 50,000 元(不含人民幣 50,000 元)的部分,按報銷費用的 90% 報銷。
職工醫保大病報銷支付限額
對於職工醫保大病報銷支付限額,由於各地經濟發展水平不同,各地標準也不盡相同。但近年來,為了從根本上解決 "因病致貧、因病返貧 "的問題,提高廣大職工的醫療保障水平,我國各省市都大幅度提高了職工大病醫療保險報銷支付限額,從最初的幾萬元,提高到十幾萬元,甚至幾十萬元。比如,北京市職工大病保險最高支付限額由以前的17萬提高到現在的30萬,南昌市職工大病保險年度支付限額提高到32萬元,而無錫則實現了職工大病保險報銷上不封頂的政策。