北京大學第壹醫院腎內科楊力教授在最新壹期《KidneyDisease》雜誌上發表了壹篇綜述，總結了亞洲國家近期對AKI的研究成果，重點介紹了AKI的流行病學、臨床表現、認知狀態和治療。本文精選精華，與讀者分享。
亞洲國家急性腎損傷的流行病學
在最近發表的全球AKI負擔薈萃分析中，根據KDIGO標準診斷的住院患者中AKI的共發病率為東亞65，438+09.4%，南亞7.5%，東南亞365，438+0.0%，中亞9.0%，西亞65，438+06.7%。AKI患者的合並死亡率東亞為36.9%，南亞為13.8%，西亞為23.6%。
流行病學研究表明，亞洲和世界其他地區壹樣，也面臨著AKI的巨大醫療負擔。亞洲熱帶地區AKI的真實流行病學情況仍不清楚。低收入地區AKI的患病率可能被低估。社區獲得性AKI(CA-AKI)的數據基本未知。
急性腎損傷是ICU常見的並發癥。根據中國壹項全國性多中心研究的結果，約30%的AKI病例在ICU治療。急性腎損傷的發生率占ICU患者總數的30%~50%。其中，30%的AKI病例達到3期，其中27%在住院期間死亡。
日本和韓國的單中心研究也報道了相似的比例。ICU患者中AKI的患病率約為40%，院內死亡率為26%。斯裏蘭卡和馬來西亞的單中心研究報告了AKI的高患病率(60%~65%)、高III期AKI率(56%~58.5%)和高住院死亡率(30%~52%)。
亞洲急性腎損傷的病因和類型
亞洲不同地區AKI的臨床表現不同。東亞(包括中國、日本、韓國和臺灣省)的患者年齡(平均年齡60-70歲)大於南亞和東南亞(包括印度、馬來西亞、泰國和斯裏蘭卡)(平均年齡44-53歲)。大多數患者為男性(55%~75%)。東亞地區的患者比亞洲其他地區的患者有更多的慢性並發癥(如糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟疾病和惡性腫瘤)。
不同地區醫院獲得性AKI(HA-AKI)的病因相似，腎臟低灌註和腎毒性藥物是主要原因。CA-AKI在南亞和東南亞國家(76-84%)比在東亞國家(30-54%)更常見。根據國內三甲醫院的資料，腎毒性藥物(30%~39%)和尿道梗阻(12%)是CA-AKI最常見的病因。印度CA-AKI患者(40歲)的平均年齡比中國患者(58-64歲)年輕，他們受感染性疾病(47%)的影響更大，包括瘧疾(17%)、感染性腹瀉(19%)和敗血癥(11)。
1.制藥AKI
在亞洲，藥物引起的AKI是壹個非常重要的原因。
首先，很多亞洲國家對藥品監管不嚴，很容易獲得非處方藥。其次，傳統的中草藥在亞洲很多地方都很受歡迎，其中壹些中草藥有腎毒性。我國約40%的AKI是由藥物腎毒性引起的。在眾多引起AKI的藥物中，抗菌藥物、非甾體抗炎藥和中草藥是我國最常見的引起腎毒性的藥物。要提高社區居民對腎毒性藥物的認識，加強藥品監管。
大多數情況下，如果立即停用可疑藥物，腎功能可以逐漸恢復。但如果懷疑藥物是救命的或不可替代的，則應在AKI發生前考慮藥物腎毒性的預防性治療，包括維持適當的腎灌註、開出適當的劑量和聯合用藥。
2.AKI與熱帶地區的傳染病有關。
(1)瘧疾
這是熱帶亞洲，特別是南亞(印度、斯裏蘭卡、馬來西亞、印度尼西亞、泰國、雲南和中國海南省)AKI的最常見原因。據報道，約15-80%與瘧疾相關的AKI患者需要透析，不同研究的死亡率結果不同。腎前性AKI和急性腎小管壞死(ATN)是AKI的主要原因。早期抗瘧治療、及時識別AKI和透析治療關系到生存預後的改善和腎功能的恢復。
(2)鉤端螺旋體病
這是壹種由鉤端螺旋體引起的人畜共患病，主要影響熱帶地區(包括印度、印度尼西亞、泰國、越南、菲律賓、柬埔寨和中國部分地區)。鉤端螺旋體直接侵入腎臟，通過直接腎毒性和局部炎癥反應造成腎小管損傷。10%~85%的感染者會出現AKI。30%的AKI患者需要透析。不同病例報告中的死亡率數據是不同的。
治療措施主要是支持性治療(糾正電解質紊亂、充分補液治療、無尿時透析治療)。雖然通常是自限性病程，但早期使用青黴素或多西環素可縮短發熱時間，減輕病情嚴重程度，加速機體恢復。
(3)腎綜合征出血熱
這是壹種嚴重的嚙齒動物傳播的疾病，在亞洲的中國、韓國和俄羅斯遠東地區流行。中國每年報告的病例有2萬到5萬例。臨床表現為發熱、頭痛、背痛、腹痛、低血壓、多系統出血和AKI綜合征。80%~90%的感染患者可見到明顯的腎功能不全，約1/3病例會發展為重度AKI(3期)或需要透析。炎癥和ATN是主要的組織學特征。報告的總死亡率從0.5%到12%不等。
3.暴露於環境中的腎毒性因子引起的AKI
環境腎毒性因素包括動物、昆蟲、植物和化學品，它們構成了熱帶亞洲CA-AKI的主要原因。在我國，環境中的腎毒性僅占CA-AKI的3%~4%。
(1)毒蛇咬傷致AKI的主要機制是直接腎毒性、低血容量、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿和彌散性血管內凝血(DIC)。AKI最常見的形式是ATN，其次是急性間質性腎炎和急性腎皮質壞死，偶爾還有壞死性或新月體性腎小球腎炎。在AKI出現之前，給予特定的單價抗蛇毒血清是非常重要的。如果沒有蛇毒，血漿置換是另壹種選擇。透析應該盡可能早和頻繁地進行。
(2)蜜蜂叮咬引起的CA-AKI在亞洲也很常見。蜜蜂大面積叮咬會導致嚴重的全身癥狀，影響多個器官，死亡率高。並且繼發於毒液溶血和/或肌溶解的腎毒性導致AKI，因此患者通常患有伴有少尿的ATN。AKI病例中約10%需要透析，院內死亡率約為5%。早期診斷和治療可以降低發病率和死亡率。這些措施包括針刺去除咬傷、抗過敏治療、適當的水合治療以及當腎功能迅速發展為衰竭和無尿時的強化透析支持治療。
(3)本地植物和化學品是亞洲壹些偏遠地區腎毒性的主要來源。AKI是腎小管細胞直接損傷(包括腎缺血或過敏性間質性腎炎)所致。比如大量飲用楊桃汁後形成的壹種特殊的蘑菇和草酸鈣晶體。
4.產科AKI
AKI是妊娠最具挑戰性的並發癥之壹，通常與產前保健不理想、偏遠地區的院外分娩、不合格人員操作或使用不安全藥物導致的不安全流產有關。妊娠期AKI有兩個高峰:第壹個高峰發生在妊娠第8 ~ 16周，主要與感染性流產、流產藥物腎毒性和妊娠劇吐有關。第二高峰出現在第三產程和產後階段，主要與子癇前期、子癇、胎盤早剝、產後出血、DIC、產後膿毒癥有關。大多數病例(80%)發生在第二高峰。
失血性休克或膿毒癥引起的低血壓引起的腎缺血是AKI的主要原因。ATN為主要臨床表現，腎皮質壞死占產科AKI的22%~25%。超過85%的產科AKI患者可以看到少尿-無尿，其中約90%需要透析。院內死亡率7%~16%，胎兒丟失率約50%，出院後腎功能恢復率約50%。
在中國過去的50年中，由於墮胎合法化和產前保健的改善，產科AKI的患病率顯著下降(從20世紀60年代的20%至40%下降到近年來的約65，438+0%)。
大多數產科AKI病例(80%)來自偏遠地區，其中只有壹半接受過常規產前檢查。子癇前期或子癇占病例的43%，產後出血占14%，敗血癥占13%，血栓性微血管病占10%，急性脂肪肝占9%。1/3例需要透析，死亡率從0%到15%不等。產科在中國仍然是壹個挑戰，尤其是在偏遠地區。有必要進壹步加強產前保健，更加重視監測和治療高血壓和潛在的腎臟受累。
5.阿基與自然災害有關
亞洲大部分地區容易發生地震、滑坡、洪水、臺風和海嘯等自然災害。AKI是這些災難的常見並發癥。很難清楚地統計災後AKI的患病率。
在地震的受害者中，繼發於橫紋肌溶解的擠壓綜合征是繼窒息之後第二個最常見的死亡原因。全身表現包括低血容量性休克、急性少尿性腎損傷、高鉀血癥、代謝性酸中毒、心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭和心理創傷。AKI最初通常是腎前性的，但如果受害者沒有得到適當的水合治療，它將發展成ATN。據報道，透析相關擠壓綜合征的AKI患者死亡率高達40%。預防地震傷員擠壓綜合征最重要、最有效的措施是早期個體化液體復蘇。
除擠壓綜合征外，還有其他因素也導致災難相關AKI的發生，如創傷性出血，可導致低血容量性休克並導致腎前性AKI，進而ATN；；腎毒性藥物至少可引起1/3創傷相關的AKI；泌尿系統穿透性損傷可導致腎後性AKI。因此，災後AKI的防治應包括早期原位評估和治療，並在損傷和恢復的全過程中密切監測，以保護腎臟。
亞洲急性腎損傷的識別和治療
1.
AKI的及時診斷對於制定幹預策略以減少進壹步的腎損害是非常重要的。
在發達國家，據報道約有10%的AKI病例得不到主治醫生的認可。然而，最近壹項關於中國AKI的全國性調查發現，約3/4的AKI患者沒有得到有能力的醫生的認可，來自經濟不發達地區的患者不被認可為AKI的風險更高。AKI識別延遲是死亡的獨立危險因素。
此外，還有很多住院患者沒有接受足夠的血肌酐檢查，因此不能定義為AKI病例。亞洲其他發展中國家可能也有類似情況，因此AKI的報告患病率較低。
2.轉介給腎臟科醫生
研究表明，延遲轉診或不轉診到腎病醫生與更高的死亡率、透析依賴性和更長的住院時間有關。中國壹項全國性調查顯示，僅有265，438+0%的AKI患者接受過腎內科醫生的咨詢，轉腎內科是院內死亡率的獨立保護因素。
這強調了需要組建壹個腎病學家團隊，為有AKI風險的患者提供適當的治療和護理。然而，低收入國家訓練有素的腎病學家數量有限，無法為大量AKI患者提供充分的專業治療。
因此，在亞洲國家的低收入地區，有必要培訓所有醫療從業人員提高認識，快速識別疑似AKI的患者，並為AKI患者提供臨床治療。這壹點非常重要。
3.腎臟替代療法(RRT)
大多數亞洲城市都提供透析治療。但是偏遠地區往往缺乏必要的資源。腹膜透析是壹種簡單、廉價、有效的RRT方法。許多研究表明，在AKI患者中，尤其是在高液體量狀態下，PD類似於體外血液凈化治療。因此，對於RRT和低收入地區患有AKI的兒童來說，PD是壹個非常好的選擇。
然而，在中國的壹項全國性調查中，近壹半有RRT適應癥的患者沒有接受治療，其中壹些人是因為經濟原因。另壹方面，醫療資源不是唯壹的問題。醫生對“PD也是治療AKI的壹個很好的選擇”的認識和理解，對於提高AKI患者對PD的利用率也非常重要。
摘要
1.亞洲國家(除日本外)AKI患病率低於西方國家，可能是由於知曉率較低(如血清肌酐水平系統檢測較少)。與東亞國家和西方國家相比，南亞和東南亞國家的AKI患者更年輕，並發癥更少。
2.在亞洲高收入地區，AKI的臨床表現與其他歐洲國家和北美國家相似。感染、環境毒物和產科並發癥仍然是亞洲低收入地區和熱帶地區大多數AKI病例的主要原因。
3.隨著社會經濟水平的提高，產科AKI的患病率在世界範圍內呈下降趨勢。特別是在最近十年，中國和印度產科相關急性腎損傷的患病率顯著下降。然而，為了降低女性AKI的發病率，有必要改善產前保健和墮胎治療，特別是在偏遠的農村地區。
4.亞洲國家面臨著導致AKI特殊性的挑戰:中藥腎毒性、監管不嚴的非處方藥、環境中的毒素(如蛇、蜜蜂、蜂毒)和傳染病(如瘧疾、鉤端螺旋體病)。自然災害(尤其是地震)也會導致AKI患病率高，有效治療率低，這在西方國家很少遇到。
5.因為沒有意識到AKI的危險因素和早期征兆，失去了防治的時機。患者往往被醫生發現太晚，導致更嚴重的腎臟損傷、多器官受累和死亡率增加。在許多地區，AKI的治療是不充分的，RRT也不是普遍可用的。早期轉介給腎臟科醫師和更容易的腹膜透析應該可以改善AKI患者的結果和預後。
6.應該做出更多的努力來提高公眾意識，在社區中建立預防方法，教育醫療從業者更好地了解AKI，並組建腎臟專家團隊來改善AKI的治療。RRT模式的選擇應滿足患者的需求，對於AKI患者應更多地采用腹膜透析。