結合上級衛生行政部門及我院醫院感染控制的要求，以提高我院醫院感染管理質量為目標，我科根據《醫院感染管理規範》、《消毒技術規範》及《傳染病防治法》等相關文件及規定，制定相應的醫院感染控制方案如下：
壹、完善管理制度，發揮制度作用
1．為進壹步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，重新調整充實各臨床科室感染監控小組，完善三級網絡管理體系。
壹、門診院內感染控制小組
組長：
副組長：
醫生院內感染控制成員：
護士院內感染控制成員：
二、醫院感染管理部分由科室對醫療護理質量進行監督，制定相應的獎懲措施。
3.制定月計劃，周安排，日重點落實，同時做好記錄工作。
二、醫院感染監測
1、病歷監測：控制感染率，減少漏報
2、環境監測；門診環境、空氣、衣被、醫務人員手、消毒液、無菌物品定期監測。
3、消毒滅菌監測：每日對科室在用消毒劑進行監測；對在用紫外線燈進行監測，並實行照射時間登記，定期更換，確保消毒質量。每周對我科使用的消毒劑及壹次性醫療器械、物品進行自查。
4、抗生素使用情況調查
定期檢查全科抗生素使用情況，杜絕抗生素濫用。
三、門診嚴格執行分診制度。
四、嚴格執行醫療廢物分類、收集、運送等制度，杜絕滲漏事件發生。
七、多渠道培訓，提高醫務人員醫院感染意識。
八、發生院內感染及時完成報告。
九、采取多種形式進行感染知識培訓：集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加醫務人員對醫院感染知識的了解，提高醫院感染意識。
十、將手衛生和職業暴露防護問題納入科室醫院感染控制工作的重點，加強手衛生和職業暴露防護。
第二部分
在新的壹年裏，醫院感染管理工作將堅持預防為主的方針，以加強醫院感染管理，提高醫療質量，保障患者安全為目標，認真做好醫院感染管理工作，特制定20xx年醫院感染工作計劃如下：
壹、加強教育培訓
1、科室每月組織壹次醫院感染相關知識培訓，並做好記錄。
2、院感科全年組織醫院感染知識講座2次，采取多種形式進行全員培訓，考試試卷，提高醫務人員預防醫院感染的意識。
3、對新員工實行崗前培訓。
4、對衛生員進行醫療廢物收集及職業防護知識培訓。
5、組織院感人員參加省、市級院感繼續教育培訓班，以了解全省、全國醫院感染管理工作發展的新趨勢、新動態，提高我院感染管理水平。
二、落實消毒隔離制度，加強消毒滅菌效果監測與評價
1、各科室使用的消毒劑按性能及時更換，器械按規定及時消毒滅菌，合格率達100%。在用的各種導尿管按規定消毒更換。
二、加強醫務人員手衛生管理，不定期下科室檢查醫務人員洗手的依從性。
三、加強醫院感染監測，落實醫院暴發疫情預警報告
1、嚴格《醫院手術部位管理規範》的執行，每月進行手術切口感染監測。
2、充分發揮臨床監測管理小組的作用，及時發現醫院感染，實行24小時報告制度。
3、對醫院感染臨床病例聚集性病例（3例同類型病例）實行醫院感染暴發預警報告，分析排查感染源，采取有效措施控制傳播途徑，防止惡性醫院感染病例的發生。
四、做好醫務人員職業防護工作，各科室每次將發生職業暴露和職業損傷的人員上報院感科，院感科做好登記，保護易感人群，有效控制醫院感染的發生。
四、嚴格醫療廢物分類、收集、遠送、貯存、運輸管理，杜絕滲漏
1、醫療廢物按要求分類放置、密封，袋上有標識，出科室登記，專人回收有簽名，送醫療廢物貯存場所集中放置。
2、醫療廢物轉移聯單由專職人員填寫，並保存存根備查。
第三部分
壹、醫院感染控制
1、每月對各科室住院病人醫院感染發生情況進行監測，督促臨床醫師及時報告醫院感染病例，防止醫院感染暴發或流行。
2、每月對手術室、產房、血液透析室等重點科室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、消毒液和消毒物品等的消毒滅菌效果和環境衛生狀況監測壹次。發現不合格的地方，嚴格整改，直至監測結果合格為止。
3、每季度對臨床科室、重點部門進行消毒隔離質量檢查，反饋檢查結果，提出改進措施。
4、根據本年度醫院感染監測管理要求，配合國家醫院感染監測管理培訓基地，開展醫院感染橫斷面調查。
二、抗菌藥物應用情況：
1、按照抗菌藥物分級管理的有關規定執行，定期調查住院患者抗菌藥物使用情況。
二、協助檢驗科定期公布全院五大感染性細菌譜及其耐藥菌，為臨床醫師合理使用抗菌藥物提供依據。
三、傳染病管理：
1、每日收集全院各科室傳染病報告卡、死亡醫學診斷證明書、居民惡性腫瘤報告卡，並做好院內疫情報告及死亡、腫瘤病例報告。
2、每天對收集的傳染病報告卡進行審核，確保其內容完整、真實。
3、接到疫情報告卡和死亡病例報告後，按照規定時限，通過全國傳染病疫情監測信息系統進行網絡直報。
4、每月末，查閱本院當月門診日誌、出入院登記、出院病歷、放射科檢查結果和檢驗科陽性結果登記本，發現漏報及時補報。
5、每月死亡登記有醫務科核準，發現漏登及時補登。
6、認真做好上級衛生行政部門對我院的疫情管理、上報檢查工作，配合疾病預防控制部門做好疫情排查工作。
四、醫療廢物的監督管理
1、每月到醫院臨床支持中心檢查壹次，督促落實醫療廢物分類、收集、運送等制度，避免醫療廢物流失。
2、每月查閱壹次醫療廢物交接登記本，發現漏填及時補填。
五、手衛生與職業暴露防護
1、將手衛生與消毒列入科室質量檢查項目，每季度對醫務人員進行手衛生與消毒技術考核抽查。
2、加強職業暴露防護知識宣傳教育，降低職業暴露風險。
3、發生醫務人員職業暴露後，嚴格按照有關規定妥善處理。
六、院感知識培訓
1、今年配合醫教處組織新進人員進行院感、傳染病知識的崗前培訓。
2、分層次對全院醫務人員開展院感知識培訓2次，提高醫務人員院感知識水平。
第四部分
壹．組織管理與制度建設
（壹）進壹步加強醫院感染管理制度建設：按照三甲醫院評審的要求，結合醫院實際，提出修訂醫院感染防控的制度和措施，重點是國家出臺的新規範在臨床的落實辦法、科室醫院感 主要是國家出臺的新規範在臨床的落實辦法、科室院感績效考核辦法及獎懲辦法、院感風險報告及防控辦法、後勤科室保潔質量管理辦法。
（二）減負增效，避免形式主義、虛假院感表格和記錄。建議修訂與臨床相關的醫院感染表格，盡量做到規範、簡潔、有效。
（三）堅持每年至少召開兩次醫院感染管理委員會會議，會議以解決問題為導向，明確責任，確保各項工作落實得當、到位。
（四）加強醫院感染管理和醫院感染三級網絡管理，充分發揮院感辦職能，督促科室管理人員樹立 "醫院感染防控第壹責任人 "意識和 "醫院感染高危 "防控意識。修訂科室績效考核方案及相關質量標準。同時強化醫院感染重點科室管理人員醫院感染防控第壹責任人意識和高危環節風險防控意識，嚴防醫院感染爆發。同時加強對醫院感控人員和管理人員的醫院感染管理知識培訓
（五）結合醫院實際，擬修訂消毒管理小組職責和消毒隔離質量標準，不流於形式，充分發揮消毒管理小組的職能作用。
（6）加強多學科、多部門的溝通、協作，努力建立多部門合作、聯動機制；規範由科主任、護士長、院感醫生和護士組成的院感工作管理小組，通過院感QQ群密切溝通，解決臨床院感防控工作中的疑點和難點。
（7）加強院感辦人員的職業素養，樹立監管臨床、服務臨床的理念；努力培養醫務人員慎獨、執著的精神，養成自覺遵守醫院感染規範的習慣，以切實提高基層感控水平。院感辦堅持每周壹次科務會，每季度壹次質控督查前準備會，質控督查後總結分析會。
二、教育培訓
（壹）專職人員參加教育培訓
1、院感人員參加各類培訓班，提高院感管理技能。
2、參加年會或省級學術交流會，學習新進展。
3、參加其他會議，交流學習經驗。
4、院感辦堅持每周例行1次院感學習和院感案例討論。
（二）有針對性地對醫院感染重點科室、重點部門、重點人群的管理人員和院感人員進行醫院感染風險防控培訓，消除醫院感染高風險隱患，杜絕醫院感染暴發。醫生重點培訓 "醫院感染診斷"，以實現醫院感染病例的準確報告和減少漏報，多重耐藥菌的防控；外科醫護人員重點培訓 "手術部位感染防控"、換藥和無菌操作。
（三）舉辦了題為 "手術部位感染預防與控制 "的省級繼續教育培訓，著力提高我院手術人員的手術部位感染預防與控制意識和行為，在提升我院知名度的同時，為全市醫院感染預防與控制工作做出貢獻。
（四）全院各類人群醫院感染知識培訓與考核
加強科室管理、感控醫生、感控護士等醫院感染知識和技能的培訓，以發揮科室的監督和帶頭作用。對於醫院手衛生依從性差的科室，重點加強手衛生培訓，同時嚴格考核，培養手衛生習慣。
（五）院感相關知識課件制作與發布
醫院哨點辦在每次培訓後，為科室提供電子版課件，並在醫院哨點群發布，方便科室組織學習和參考。
三、院感監測與質量控制
認真做好監測工作，院感辦每季度為我院制作《院感簡報》，使臨床及時了解信息。
（壹）全面做好醫院感染監測工作
1、做好醫院感染的篩查、確認和反饋
加強對報告和疑似醫院感染病例的篩查力度，減少醫院感染漏報病例，並及時與漏報、誤報病例進行反饋和溝通，必要時與科主任溝通。運行藍蜻蜓醫院感染實時監控系統（新版），增加預警功能，提高信息數據自動化和工作效率。
2、提高醫院感染診斷水平，減少漏報
針對目前部分醫生醫院感染診斷標準不明確，醫院感染信息采集漏報或病程記錄過於滯後，醫院感染漏報病例較多的情況，開展相關工作：
（1）加強臨床醫生醫院感染診斷標準培訓，要求管床醫生準確、（1）加強臨床醫生醫院感染診斷標準培訓，要求管床醫生準確、及時記錄感染相關病種，及時上報醫院感染病例。
（1）加強院外培訓，提高臨床醫生對醫院感染診斷標準的認識，要求床位醫生及時準確記錄感染相關疾病，及時上報醫院感染病例。
（2）加強院感辦人員醫院感染診斷知識學習，提高診斷水平，多與臨床醫生（特別是感染科、ICU、呼吸科醫生）交流學習討論。
（3）鼓勵科室真正開展醫院感染疑難病例討論，主動邀請院感辦、臨床醫生（特別是感染科、ICU、呼吸科醫生）參加，每次視鼓勵效果給予加分2-6分。
3、醫院感染監測指標和質量控制體系
細化醫院感染監測指標和質量控制指標，使我院醫院感染管理質量指標均達到國家衛計委醫院感染質量指標要求。
（1）醫院感染監測數據和監測總結、醫院感染簡報等定期反饋給臨床，在醫院網站或醫院感染控制群公布，必要時實時、同步反饋，盡可能做到及時監督和預防控制。
（2）要求各科室及時提取涉及本科室的相關數據信息，院感小組進行數據分析和數據利用，持續質量改進。
4、查找、分析院感暴發高風險或院感重點科室，開展院感暴發處置演練，並組織相關人員參加觀摩。確保全年不發生醫院感染暴發事件。
（二）針對性監測
加強院感重點部門、重點科室和重點環節的院感管理，通過院感風險評估，及時發現可能導致院感事件發生的風險因素並進行有效防控。
1、加強院感重點部門、重點科室和重點環節的院感管理。
（1）鼓勵科室主動上報 "科室風險評估報告及分析解決 "單，發現風險點及時上報院感辦，院感辦將與科室***同分析解決。根據醫院的規範、風險等級和解決效果，院感辦進行督導和討論，視風險等級和解決效果，每次獎勵績效分2-6分。
（2）院感辦督查中發現的院感高風險環節，科室應及時努力解決改進，如效果顯著，進步明顯，給予進步獎加分，每次獎勵績效分2-6分。
2、加強ICU、PICU、新生兒等醫院感染防控督查。
3、繼續開展手術風險分級（NNIS 分級）感染監測。
4、制定調整手術部位針對性監測方案：
部分外科醫生需要更新院內感染防控理念和知識，特別是在手術操作和換藥操作中的無菌觀念、器械處理、手衛生等方面需要改進和提高。下壹步將重點做好手術人員的培訓和考核工作。
繼續開展開顱手術（腦血管病、腦腫瘤切除術）手術部位感染監測工作，因產科手術部位感染監測意義不大，調整針對性監測方案，建議停止開展。
5、開展全院 "三管 "監測，特別是ICU、PICU、CCU "三管 "感染監測，擬在新系統中加入三管監測數據提取，避免科室手工上報數據的不準確性，同時分析利用數據指導臨床醫院感染預防工作。用數據來指導臨床醫院感染防控工作。
（三）衛生學監測
1、每季度科室空氣自采樣：對院感治療室、無菌物品儲藏室、母嬰同室、特殊要求病房等重點科室進行空氣監測，要求並指導科室人員謹慎嚴謹，避免不規範操作導致采樣無意義、無價值。
2、每月消毒效果監測：如手術室、內鏡中心使用的內鏡以及透析用水等的衛生抽檢。
3、每季度衛生抽查：醫務人員手、物體表面、內鏡消毒、消毒液使用情況等。
4、根據規範要求，每半年要按規範增加對洗漱間的抽檢，包括人員手、物體表面等。
（四）現患率調查
按照省醫院感染質控中心要求，2019年繼續開展現患率調查，並進行橫向、縱向對比分析。
四、細菌耐藥監測及多重耐藥菌管理
（壹）繼續開展全院耐藥菌監測工作，定期向全院公布醫院感染發生數據。
（二）加強多重耐藥菌醫院感染管理
計劃召開兩次多重耐藥菌多部門聯席會議，體現多部門***同參與管理的合作機制，充分發揮職能作用，加大防控措施落實情況督查力度，定期分析多重耐藥菌醫院感染數據，定期向全院公布各部門多重耐藥菌醫院感染相關情況。
五、手衛生管理方面
我院醫務人員手衛生依從性太差，正確率低，與國家三甲醫院和三甲復審要求差距較大，醫務人員手衛生觀念和行為需要重點改進。下壹步，建議醫院考慮在院感重點科室放置手衛生信息系統，對手衛生執行情況進行監督和統計。根據《三甲綜合醫院評審標準實施細則》和《手衛生規範》，加強對全院各類人群手衛生的培訓和考核，加大手衛生管理力度，做好培訓、獎懲工作。
（壹）手術手消毒監測與管理
醫院感染辦、醫務科、護理部、質控辦等每周不定期通過院感實時監控系統***同查看手術室及院感重點監控科室手術洗手執行情況，必要時請院領導督查。如手術洗手不規範立即與科室負責人溝通，要求立即整改並納入考核。
（二）全院手衛生達標情況督查
1、科室自查手衛生執行情況，要求落到實處，每季度分析手衛生趨勢，認真落實，持續改進。
2、手衛生專項調查小組每季度進行依從性調查，向醫院反饋調查數據，分析原因，要求改進，提高手衛生依從性和正確率。
3、對清潔手進行ATP熒光監測，對消毒手進行細菌監測。
四、要在世界手衛生日（5月5日）開展院感知識競賽和手衛生落實情況評比、宣傳活動，在全院再次加強手衛生意識。
六、醫院感染質控檢查
（壹）修訂臨床質控檢查表，力求規範、簡明、實用。
（二）質控檢查：院感人員每月不定期對臨床、醫技科室開展院感質控抽查，做到每季度全院全覆蓋。
（三）檢查過程中發現問題，實時反饋並要求立即整改。必要時，要求科室提交書面整改意見，院感辦再次督查整改情況。
（4）院感辦每月對質控情況進行匯總分析，得分情況納入科室績效考核，同時在院感小組公示，年度匯總得分情況按排名公示，前十名備選院感先進小組；後五名的科室、醫院，其他第壹名，評優壹票否決。後十名的科室人員，院感先進個人壹票否決。
（五）著力加強消毒供應中心管理。消毒供應中心是醫院的心臟，是醫院感染防控的重要部門，手術室內的供應室管理壹直是難點和薄弱點。由於管理和設備的因素，擇期手術器械應規範到江北下級消供應中心統壹處理，否則存在安全隱患，要求器械處理要保證其質量和轉運完好、及時。
（六）著力加強後勤服務保障體系和清洗保潔質量管理。後勤管理功能不健全和職工服務意識差，消保供應中心器械轉運不能滿足臨床急救需要，清洗室職工管理和質量標準不能滿足醫院感染規範和臨床需要。手術室、供應室、ICU、透析室等重點科室建設有待加強。工人保潔意識和行為差，無責任心，保潔工具有待改進和補充，應加強醫院保潔質量管理，完善考核辦法，加大管理力度。
七、其他工作
（壹）嚴格執行醫院的各項決定和規定，完成紀委、質控中心、醫院的指令性工作和臨時性任務。
（二）註重協調與各科室、與各職能部門、與兄弟醫院和上級醫院相關科室之間的關系，維護醫院的形象和聲譽，為醫院院感管理工作的開展奠定良好的資源基礎。
（三）對醫院的新建、改建、擴建項目進行審核，做好院感保障工作。
（四）參與醫院會診、考核，提出醫院感染防控建議。
（五）審核、管理消毒藥品和壹次性醫療器械。
（六）指導下級醫療機構醫院感染工作，發揮好川南中南區域醫療中心的引領作用。
（七）醫院感染信息系統不能滿足醫院感染防控的要求，醫院感染相關數據無法提取或不匹配，部分數據仍需科室上報和人工統計，離很多三級醫院的醫院感染信息系統還有差距，需要更新完善，要補充相關預警功能。