vesicoureteral regurgitation
膀胱輸尿管反流
3 概述膀胱輸尿管反流（VUR）是指輸尿管膀胱壁段因先天性輸尿管反流失去抗膀胱輸尿管反流（VUR）是指輸尿管膀胱壁段因先天或後天原因失去抗反流作用、由於尿流積聚或逼尿肌收縮導致膀胱內壓增加，尿流從膀胱倒流到輸尿管甚至腎盂。這些原因包括先天性膀胱輸尿管連接瓣作用不足或繼發於尿路梗阻和神經源性膀胱功能障礙。膀胱出口梗阻、膀胱內壓增高和神經源性膀胱的兒童也可能出現膀胱輸尿管交界處解剖結構和功能正常的反流。下尿路的細菌極易通過反流進入上尿路，造成腎實質感染、腎瘢痕和腎功能損害。反流性腎病（RN）是壹種由 VUR 和腎內反流（IRR）引起的瘢痕形成、萎縮和腎功能異常並伴有反復尿路感染的綜合征。慢性膀胱儲尿和排尿壓力增高（>40 cmH2 O）會導致腎內壓增高，從而引起反流。膀胱輸尿管反流會導致腰痛和腹痛、持續性或復發性尿路感染、排尿困難或排尿時腰痛、尿頻、尿急以及腎功能不全的癥狀。還可能出現膿尿、血尿、蛋白尿和細菌尿。灌註和排尿膀胱尿道造影可以明確反流情況，並確定是否存在膀胱出口梗阻，這種梗阻可以通過手術解決。直接同位素膀胱尿道造影也可確定是否存在反流，反流在長期預防性抗菌治療數月至數年後可自行緩解。預防性抗菌治療效果不佳，對於腎臟瘢痕逐漸增生的病例，首選輸尿管再植術。對於反流合並膀胱儲尿和泌尿系統高血壓的病例，需要使用藥物和/或行為療法來降低膀胱內壓。有時反流可以緩解，否則就需要重新植入，這幾乎總能治愈反流，降低腎盂腎炎的發病率，減少因反流和感染繼發的腎臟疾病的發病率和死亡率。
4 疾病名稱膀胱輸尿管反流
5 英文名稱
vesicoureteral reflux
6 縮寫VUR
7 膀胱輸尿管反流的別名vesicoureteral reflux；膀胱輸尿管反流現象；膀胱輸尿管反流
8 分類泌尿系>泌尿生殖系先天性異常>泌尿系先天性異常>輸尿管異常
9 ICD 編號Q62.7
10 流行病學膀胱輸尿管反流的發病率很低，成人和無泌尿系統癥狀的兒童患者的發病率為 0% 至 2%。Sargent（2000 年）回顧了 250 篇論文，得出結論：在沒有尿路感染的兒童中，VUR 的發病率為 17.2%。相比之下，有尿路感染的兒童患者的發病率為 20% 至 50%。發病率與年齡有關，產前篩查中 VUR 的發病率為 37%。患有尿路感染的嬰兒特別容易發生反流，隨著年齡的增長，輸尿管黏膜下段變長，其長度與直徑之比增加，瓣膜作用加強，反流的發生率逐漸降低。小於 1 歲時的發生率為 70%，4 歲時為 25%，12 歲時為 15%，成人為 5.2%。
11 病因1.輸尿管粘膜下縱向肌纖維缺陷？這導致輸尿管向外移動，粘膜下輸尿管縮短，從而失去抵抗反流的能力。正常情況下，輸尿管黏膜下的長度與直徑之比為 5:1，而在發生反流時，這壹比例僅為 1.4:1。
2.輸尿管開口異常？這也是造成反流的原因之壹。體育場形、馬蹄形和高爾夫球洞形的輸尿管開口容易造成反流。
3.膀胱內壓升高？當下尿路梗阻（尿道狹窄和前列腺增生晚期）或神經源性膀胱導致尿液瀦留在膀胱內時，膀胱內壓升高會破壞膀胱輸尿管連接處的抗反流機制，產生反流。
4.輸尿管先天發育異常？輸尿管畸形，如輸尿管旁憩室、輸尿管囊腫、膀胱憩室輸尿管開口、異位輸尿管開口等輸尿管畸形也可引起膀胱輸尿管反流。
12 發病機制正常情況下，膀胱輸尿管交界處具有類似於 "瓣膜 "的防反流作用，只允許尿液從輸尿管流向膀胱，並阻止尿液回流到輸尿管。這種作用主要取決於膀胱內輸尿管粘膜下段的長度和三角肌保持這壹長度的能力，以及尿道肌肉對輸尿管後壁的支撐。當膀胱內壓升高時，輸尿管粘膜下段會被壓迫閉合，而不會出現回流。此外，輸尿管蠕動和輸尿管口關閉能力也具有重要的抗反流作用。部分膀胱輸尿管反流以前被認為是壹種正常的生理現象，直到 1958 年 Hutch 才證明通常的膀胱輸尿管反流會導致輸尿管擴張、腎積水、腎功能受損和反復上尿路感染。
根據排尿膀胱造影時造影劑反流的程度，膀胱輸尿管反流可分為五度：Ⅰ度：造影劑僅反流至輸尿管下段，無明顯擴張；Ⅱ度：造影劑反流至腎盂；Ⅲ度：造影劑反流至輸尿管；Ⅳ度：造影劑反流至輸尿管；Ⅴ度：造影劑反流至輸尿管；Ⅵ度：造影劑反流至輸尿管：II度：造影劑反流至腎盂和腎盞，但無擴張；III度：造影劑反流至腎盂和腎盞，腎盂輕度或中度擴張，但無或僅有輕度腎盞鈍化；IV度：中度擴張和/或輸尿管擴張。腎盂、腎盞和/或輸尿管迂曲中度擴張，但大部分腎盞保持***形態；V度：腎盂和腎盞嚴重擴張，大部分腎盞失去***形態，輸尿管迂曲。
13 膀胱輸尿管反流的臨床表現嬰幼兒常表現為尿路感染和反流的非特異性癥狀，包括發熱、乏力、嗜睡、厭食、惡心嘔吐和生長發育遲緩，還可能出現腎絞痛和腎區壓痛。如果繼發感染，可能會出現尿頻、尿急和尿痛癥狀。感染嚴重時，可能會出現膿尿。偶爾也會在勞累後出現酸痛。合並腎臟瘢痕的患者可能會出現高血壓。最嚴重的後果是形成腎盂腎炎瘢痕，導致繼發性高血壓和慢性腎功能不全。體格檢查時，除可捫及腫大的腎臟外，偶爾還可捫及增粗的輸尿管。腎區可能會出現輕微的叩擊痛。在雙側膀胱輸尿管反流的情況下，可能會出現腎功能不全的體征。
14 膀胱輸尿管反流的並發癥 14.1 尿路感染膀胱排空時，反流導致部分尿液逆行上行，為細菌從膀胱上行至腎盂提供了途徑。因此，尿液反流往往會並發尿路感染，臨床表現為急性腎盂腎炎癥狀和無癥狀慢性腎盂腎炎病理過程。研究發現，97%的腎瘢痕患者有膀胱輸尿管反流，嚴重的反流更容易在小嬰兒中產生腎瘢痕。
14.2 腎瘢痕30%至60%的反流患兒會出現腎實質瘢痕，腎瘢痕的程度與反流的嚴重程度成正比。Smellie等人將腎瘢痕分為4級：
A級，只有1或2個腎實質瘢痕。
B級，更廣泛的不規則瘢痕。
C 級，腎實質完全變薄，伴有廣泛的腎盞變形。
D級，腎萎縮。
15 實驗室檢查尿液常規檢查和細菌學檢查：用於明確是否存在尿路感染、致病菌的類型以及對抗生素的敏感性。腎功能不全時，血尿素氮和肌酐會升高。
16 輔助檢查 16.1 超聲波檢查超聲波檢查可用於年齡較大的兒童。它可以顯示兩側腎臟的不同大小、腎臟瘢痕形成、輸尿管擴張和腎積水。估算腎實質厚度，跟蹤觀察腎臟生長情況。彩色多普勒檢查可觀察腎實質血供情況，以確定腎瘢痕和腎功能。
16.2 IVU它能很好地顯示腎盂和輸尿管的形態，了解腎積水的程度和腎功能。它還能估計腎實質厚度和腎臟生長發育情況。
16.3 排尿膀胱尿道造影排尿膀胱尿道造影（VCUG）是診斷膀胱輸尿管反流的壹項重要檢查，可作為膀胱輸尿管反流的篩查檢查，尤其適用於 5 歲以下兒童。向膀胱註入造影劑並要求患者做排尿動作後，可以看到造影劑沿輸尿管逆流而上。
16.4 膀胱鏡檢查主要用於觀察輸尿管口的形狀、位置和大小。
16.5 尿動力學檢查了解下尿路梗阻和膀胱逼尿肌收縮力，可用於確定繼發性反流的主要原因。
16.6 原發疾病檢查如前列腺增生、膀胱頸梗阻、神經源性膀胱、尿道狹窄、後尿道瓣膜等。
17 診斷根據臨床表現、影像學檢查和內鏡檢查，診斷並不困難。
18 鑒別診斷 18.1 先天性巨輸尿管也可引起腎和輸尿管擴張性腎積水，尤其輸尿管擴張更為顯著，與膀胱輸尿管反流引起的腎積水相似，臨床表現也相似。但先天性巨輸尿管病變的位置在輸尿管末端，IVU 或逆行性尿路造影顯示輸尿管末端至末端狹窄，造影劑引流受阻。膀胱造影顯示輸尿管沒有反流。膀胱鏡檢查顯示輸尿管開口正常。
18.2 輸尿管腫瘤可導致腎臟和輸尿管腎積水。然而，輸尿管腫瘤的臨床特點是無痛性毛細血尿，IVU 或逆行造影可見輸尿管充盈缺損。排尿膀胱造影檢查未發現膀胱輸尿管反流。膀胱鏡檢查顯示輸尿管開口正常或有****或菜花狀腫瘤從輸尿管口突出到膀胱。
18.3 輸尿管結石可導致腎臟和輸尿管腎積水。然而，最常見的是反復發作的腰腹部絞痛或隱痛，伴有血尿。IVU 檢查顯示輸尿管內有結石陰影，引流受阻。對於少數陰性結石，超聲波或 CT 可能會發現結石。膀胱造影檢查沒有發現膀胱輸尿管反流。膀胱鏡檢查顯示輸尿管開口正常。
18.4 輸尿管膀胱可導致腎積水。IVU 顯示膀胱充盈缺損，這是由於囊腫突出到膀胱內。有 "眼鏡蛇頭 "樣陰性圖像，無輸尿管反流。然而，超聲波和 CT 顯示膀胱內有壹個囊性腫塊。膀胱鏡檢查顯示輸尿管口有壹囊性腫塊，中央有壹排尿孔，並有節律性充盈和萎縮。
18.5 下尿路梗阻性疾病前列腺增生、尿道狹窄、神經源性膀胱等下尿路梗阻性疾病晚期均可引起膀胱輸尿管反流。無論體檢、X線檢查等均可發現原有疾病的表現，更重要的是由下尿路梗阻性疾病引起的膀胱輸尿管反流均為雙側性。
19 膀胱輸尿管反流的治療膀胱輸尿管反流的治療應根據不同的檢查結果、不同的病因、不同的分級而采取不同的治療方法。治療前應註意以下幾點：
1.希望反流自行消失，這與患者的年齡和反流程度有關。Duckett（1983）報道，如果能控制感染，63%的Ⅱ度反流、53%的Ⅲ度反流和33%的Ⅳ度反流可以自行消除，隨著年齡的增長，很多Ⅰ-Ⅲ度反流可以自行治愈，而Ⅴ度反流則很難自行治愈。
2.長期抗感染治療對小兒患者是安全和可耐受的。
3.並發膀胱憩室、無抑制性膀胱等並不妨礙反流的自愈。
4.如果輸尿管直徑和膀胱正常，輸尿管膀胱再植的成功率為 95% 至 98%。
5.反流持續到青年期和成年期的可能性較小。成年男性出現反流不壹定是病態的，但女性，尤其是懷孕期間的女性，可能會出現問題。
6.沒有感染的反流似乎不會對腎臟造成損害。
7、非手術治療？非手術治療適用於輕度反流（I、II、III 級）。目的是用藥物控制尿路感染，防止腎盂腎炎造成腎臟損傷。在定時排尿和持續排尿的同時，應使用適當的抗生素來減少膀胱中的殘余尿。定期復查尿常規、尿培養和排尿膀胱造影，觀察療效。
8.手術治療？嚴重反流（Ⅳ度、Ⅴ度），反流進行性加重或持續至成年，藥物不能控制腎盂腎炎反復加重者需手術治療。手術的主要目的是延長膀胱黏膜下輸尿管的長度，最好使黏膜下隧道的長度達到輸尿管直徑的5倍。需要切開明顯擴張的輸尿管，然後將其重新植入輸尿管膀胱。
9.腔內泌尿外科？通過膀胱鏡將硬化劑註入輸尿管口粘膜下，改變輸尿管口形態，收緊輸尿管口，從而達到防反流的目的。常用的硬化劑有：聚四氟乙烯（Teflon）、膠原蛋白等。
20 相關藥物尿素、膠原
21 相關檢查血尿素氮、尿素氮
膀胱膀胱輸尿管反流的穴位治療骨前列腺韌帶將前列腺固定在前列腺和恥骨後方；由提肛肌反射組成的側韌帶將骨盆邊緣固定。此外，還有三條假韌帶。
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飛陽