記者|黃祺
為了推動新冠重癥感染者在社區層面的“早發現、早幹預、早分流”，上海在2022年12月10日左右啟動社區醫療服務的擴容增能，在新冠發熱就診高峰期有效緩解了大醫院發熱門診壓力。
自2022年12月29日第二輪擴容增能以來，截至2023年1月2日，上海全市社區衛生服務機構新增吸氧位1711個、輸液位2562個，發熱診間238間、病床665張、心電監護儀243臺。同時，抗病毒藥物、指氧儀、氧氣罐等物資優先向社區傾斜配備，社區新冠救治與防重癥能力得到持續提升。
元旦假日最後壹天，《新民周刊》探訪了位於閔行區的壹家社區衛生服務中心，了解基層醫療機構在分流患者、及時發現和轉診重癥感染者方面的現狀。
發熱門診就診量減少，普通門診增加
“昨天是發燒第四天，吃了布洛芬退燒了，但是昨天早上起來覺得頭暈、惡心，後來嘔吐。我昨天去二級醫院各種檢查做了都是好的。今天起來又有點發熱，但是不高”1月2日上午，陳阿姨在上海市閔行區虹橋社區衛生服務中心龍柏分中心發熱門診，向醫生描述這幾天的癥狀。
接診的金雷醫生詢問了陳阿姨基礎病的情況，了解了她在二級醫院做的檢查結果，綜合判斷後壹邊診斷壹邊安慰著陳阿姨：“新冠感染後要恢復總歸需要壹個過程，可能有點反復，妳的免疫力在和病毒鬥爭，不要心急。妳的白細胞是好的，也不需要抗生素。如果發燒到38.5度以上，可以吃退燒藥，但註意不要過量。”
陳阿姨老兩口都感染了，“家裏還躺著壹個”。她這次到社區醫院主要是希望開壹些止咳藥。
醫生開藥的間隙，陳阿姨感嘆：“早知道社區這麽方便，昨天也不用去大醫院了，從早上排到晚上，人吃力的。”
截至這天上午10點半，金雷醫生已經接診將近40位患者，幾乎都是新冠感染的發熱病人，60歲以上老年人占了八成。患者的情況與陳阿姨類似，都是新冠感染後常見的發熱、咳嗽、惡心嘔吐、疼痛等等。盡管比壹周前患者人數已經少了大概壹半，但醫生接診幾乎壹刻停不下來。
記者在發熱門診看到，20多把候診椅沒有坐滿，等候的基本上都是老人，咳嗽聲時常響起，但沒有交談或者其他聲音，環境比較安靜。發熱門診開了兩個診室，兩位醫生接診。
虹橋社區衛生服務中心鐘華主任介紹，最近壹周，虹橋社區醫院發熱門診就診高峰已經過去，2022年12月10日-25日，每天發熱門診就診量達到400-500人，最近下降到200人左右。但普通門診看新冠感染後咳嗽、慢病患者開藥的就診需求多了起來，恢復到日常的每天1500人次左右。醫院感染新冠的醫護人員80%已經返崗，人手緊張緩解，藥物也充足。
“上周，很多人關心的輝瑞小分子藥奈瑪特韋/利托那韋片也已經配到我們社區醫院，患者來就診後經過醫生評估符合用藥指征的，社區醫生就可以開這個藥。到今天我們已經為6位病人開了輝瑞的藥。”
醫護大部分返崗，夜間、周末都開診
有條不紊的發熱門診，實際上運營還不到壹個月的時間。2022年12月10日，閔行區部署社區醫院發熱哨點擴容成發熱門診的工作，當天，虹橋社區衛生服務中心就啟動了改建，原本三四十平方米的發熱哨點，擴展為200多平方米的發熱門診，門診中除了診室還有化驗室、藥房、收費處。2天後，發熱門診就開始運營，每天安排至少3名醫生出診。
按照規劃，虹橋社區衛生服務中心兩個分中心的發熱門診壹天最多可以承載1000人次的診療，鐘華介紹，最高峰達到每天500人次左右，患者人數比預想中稍微少壹點。“可能還是有部分居民不太放心社區醫院，更傾向於去大醫院。”
社區醫院發熱門診主要提供基本的檢查和對癥的治療，大多數患者僅需要開壹些口服藥。如果遇到病情較重的病人，社區醫生會立即幫助轉診到上級醫療機構。
2022年12月19日起，上海市各類社區衛生服務機構2594間發熱診間全部啟用，對緩解三甲醫院發熱門診的接診壓力發揮了重要作用。
閔行區各家社區醫院發熱門診的開放是在2022年12月15日左右，此時是全市的感染高峰，但也是社區醫院醫護人員感染減員最嚴重的時段。“那段時間，每天我們排班醫生都焦頭爛額。排班的時候需要打電話確認：誰誰誰，妳也發燒了？明天不能上班？”沈愛悅說。
金雷醫生告訴記者，12月中下旬同事陽了壹大半，人手最緊張的時候他頭天上班到零點，第二天早上8點接著上白班。
社區醫院服務時間延長到零點，也是此輪新冠感染高峰中上海市對社區醫院分流病人做出的新安排。2023年1月1日起，上海市各社區衛生服務中心、分中心全覆蓋每周七天提供發熱診療服務。閔行區早在2022年12月20日就已經推出了夜間發熱門診服務。閔行區14個街鎮、工業區社區衛生服務中心總部開設夜間發熱“微急診”，周末發熱診室服務時間延長至22時，工作日延長至淩晨0時。
基層醫生密集培訓新冠診治技能
實際上，比空間擴容更困難的是社區醫生在新冠診治上的技術準備。
虹橋社區衛生服務中心龍柏分中心沈愛悅副主任介紹，上海社區醫療機構原有的發熱哨點，在此前的抗疫過程中主要發揮的作用是閉環轉診發熱病人到新冠定點醫院。由於之前三年實行動態清零措施，真正在社區發熱哨點就診的新冠患者很少，“壹周可能遇到兩三個”。因此發熱哨點和發熱門診在功能和醫生職責上完全不同。
“這三年我們的社區醫生對新冠診治有壹些理論知識的基礎，但真正面對新冠患者診治的經驗的確很少，所以要反復的培訓。”鐘華主任告訴《新民周刊》，從2022年12月8日開始，社區醫護人員已經接受了至少五場新冠診治的培訓，其中壹場專門針對如何使用輝瑞Paxlovid這個新藥。
激素類藥物什麽時機使用？抗生素在什麽情況下用？小分子抗病毒藥物使用需要考慮的重癥傾向如何評估？這些在新冠感染者診治中最常見也是考驗技術能力的內容，都在社區醫生培訓的範圍中。
沈愛悅副主任介紹，2022年12月26日以後，虹橋衛生服務中心普通門診就診人數增加，其中大多數患者是因為新冠感染後出現的咳嗽、胸悶等癥狀來看醫生，有部分病人新冠感染後合並其他感染。
在醫院輸液區記者看到，輸液椅基本坐滿，墻上裝飾著卡通圖案的兒童輸液區，現在也開放給成年人使用。沈愛悅說，醫院還準備了大量的氧氣瓶，因為最近壹些患者需要吸氧治療，未來吸氧的需求有可能增加。
正在普通門診坐診的沈傑醫生告訴《新民周刊》，最近每天看壹百多個病人，大多數是存在各種基礎疾病又剛剛感染新冠的患者。常見的癥狀是咳嗽、嗓音嘶啞、沒胃口、輕度發熱等等。
沈傑醫生還發現，來就診的患者不僅是身體不舒服，不少人存在焦慮情緒，原因是擔心自己的病情或者擔心家人的病情，有的是因為呆在家裏時間長了比較煩悶。“我們提供的治療壹般建議口服藥物，必須補液的才會補液。除了開藥我還要充當心理醫生寬慰壹下患者，有的人嚴重失眠，我們可以開壹點幫助睡眠的藥。”
實時跟蹤“紅黃綠”人群健康狀況
老年人是新冠重癥的高風險人群，為實現社區層面的“早發現、早幹預、早分流”，上海市通過基層醫療網絡和社區村居委聯動，摸底老年人健康狀況。
通過評估，老年人根據健康風險等級，分別用紅黃綠三個顏色來標識健康檔案。紅色和黃色就是風險相對較高的老年人，實行專人專案管理，由社區進行日常健康監測，並提供相應的指導和服務。
鐘華主任告訴《新民周刊》，社區醫院的家庭醫生是“紅黃綠人群”的健康“守門人”，通過摸底，現在已經對社區內老年人健康情況建立了檔案。“如果壹位老人在慢性病發病期，我們就會把它列為高危的情況，如果不在發病期在穩定期，屬於中危的情況，如果沒有什麽特別大的基礎性疾病，它就是低危的情況。紅色標識的老人壹旦發生新冠感染，我們家庭醫生會給他進行再次的評估，看看他是否存在重癥的傾向，準備好救治、轉診的預案。”
鐘華主任手機裏這個專門的微信群，成員有鎮分管幹部、村居委幹部，老齡委工作人員，還有社區醫生。微信群的作用主要是通報社區裏重點老人新冠患病的病情評估結果，群裏還會協調幫助需要轉診的老人及時呼叫到120急救車。
除了社區中生活的老人，虹橋鎮社區衛生服務中心轄區內還有三家養老院，目前住在養老院內的老人有300多人，社區醫生也已經進行排摸。
“之前藥物緊張的幾天，我們給敬老院配送了藥物和血氧檢測儀，每天都有社區醫生到養老院巡診。”鐘華表示，這些措施可以及時發現老人是否有轉為重癥的傾向，可以為他們提供及時的治療。
醫生評估後可開輝瑞新冠藥
為了發揮社區衛生醫療機構的分流作用，藥物也正在向基層傾斜，目前輝瑞新冠口服藥Paxlovid已在上海部分社區衛生服務中心投入使用，並已經納入醫保。
鐘華主任介紹，虹橋社區衛生服務中心2022年12月31日開出第壹盒Paxlovid。她介紹，第壹盒和第二盒Paxlovid，是家屬拿著上級醫院的診斷報告到社區醫院來開的，病人家屬表示，大醫院藥品緊張，醫生建議他們到社區開藥。目前，已經有患者在社區醫生評估後開到輝瑞Paxlovid，她認為，隨著居民對藥物有更多了解後會有更多患者用到這個藥。
2023年1月2日上午，金雷醫生就為壹位老年患者開了Paxlovid。“這位患者正好在發病初期，有基礎疾病——高血壓、冠心病，我評估以後認為她有發展為重度癥狀的可能性。她的肝腎功能經過檢查是好的，符合Paxlovid使用的條件。最後經過醫院內的會診，我們壹致認為這位患者可以使用Paxlovid。”金雷醫生介紹，因為進入醫保報銷，患者自付部分很少，壹般患者都表示可以負擔。
鐘華主任說，社區醫生經過多輪培訓後，已經掌握了新冠用藥的方法。比如輝瑞Paxlovid，要求患者是發病5天之內，有重癥傾向，肝腎功能完全等，只要是符合使用指征的患者，社區醫院目前都可以滿足用藥需求。