近日，吉林省醫療保障局曝光 2021 年打擊欺詐騙保專項行動案例(第二批)。按照國家醫療保障局和省醫療保障局 2021 年基金監管專項治理工作的部署，各地醫療保障部門不斷加大打擊欺詐騙保工作力度，查處了大量違規案件，保持了打擊欺詐騙保高壓態勢。為發揮警示教育作用，現選取其中二十六起違規使用醫療保障基金案例，進行公開曝光。 壹、德惠米沙子惠康醫院違規案 經查，德惠米沙子惠康醫院存在超產品使用範圍開展治療項目、超醫保限制用藥、無指征用藥、不合理收費、目錄對照錯誤等問題，涉及醫保基金 650.16 萬元。當地醫保部門根據《2020 年德惠市醫療保障定點醫療機構服務協議》，作出如下處理:1. 約談醫院主要負責人，責令整改;2. 追回違規使用醫保基金 650.16 萬元。 二、九臺寶華康復醫院違規案 經查，九臺寶華康復醫院存在超範圍使用運動療法和為不符合壹級護理指征患者開展壹級護理等問題，涉及醫保基金 47.01 萬元。當地醫保部門根據《2021 年度長春市九臺區醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第六十六條規定，作出如下處理:1. 對該院院長進行約談，責令立即整改;2. 拒付違規使用醫保基金 47.01 萬元。 三、長春雙陽虹橋醫院違規案 經查，長春雙陽虹橋醫院存在超醫保目錄限制範圍用藥、不合理收費問題，涉及醫保基金 44.88 萬元。當地醫保部門根據《2020 年度長春市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第七條、第二十三條、第二十六條、第六十二條規定，作出如下處理:1. 對該院院長進行約談，限期整改;2. 拒付違規使用醫保基金 44.88 萬元。 四、長春市恒實大藥房有限公司違規案 經查，長春市恒實大藥房有限公司存在為非定點醫藥機構或處於中止醫保服務協議期間的醫藥機構提供醫保費用結算問題。 當地醫保部門根據《長春市醫療保障定點零售藥店服務協議(2021 年度)》第四十三條及《2021 年度長春市醫療保障定點零售藥店考核細則(暫行)》第壹條規定，作出如下處理:1. 扣除年度考評分 10 分;2. 解除醫保服務協議。 五、舒蘭惠民醫院違規案 經查，舒蘭惠民醫院存在低指征入院、超標準收費、藥品耗材與實際銷售不符等問題，涉及醫保基金 29.92 萬元。當地醫保部門根據《2020 年度舒蘭市醫療保險定點醫療機構服務協議》第六十四條(四)、(七)和第六十五條(十)規定，作出如下處理:1. 追回違規使用醫保基金 29.92 萬元;2. 約談該院負責人，責令整改。 六、永吉縣洪宇大藥房六店違規案 經查，永吉縣洪宇大藥房六店存在銷售藥品的醫保上傳信息與實際銷售不符問題，涉及醫保基金 18.16 萬元。當地醫保部門根據《2020 年度永吉縣城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店服務協議》第四十八條(二)規定，作出如下處理:1. 追回違規使用醫保基金 18.16 萬元;2. 暫停醫保結算 3 個月;3. 約談該藥店負責人，責令整改;4. 在全縣定點醫藥機構範圍內進行通報。 七、吉林市昌邑區延年大藥房違規案 經查，吉林市昌邑區延年大藥房存在銷售藥品的醫保上傳信息與實際銷售不符問題，涉及醫保基金 22.04 萬元。當地醫保部門根據《2020 年度吉林市醫療保險定點零售藥店服務協議》第四十八條(二)規定，作出如下處理:1. 拒付違規使用醫保基金 22.04 萬元;2. 暫停醫保結算 3 個月;3. 約談該藥店負責人，責令整改。 八、國大益和大藥房吉林有限公司伊通順發分店違規案 經查，國大益和大藥房吉林有限公司伊通順發分店存在串換藥品套取醫保基金違規問題，涉及醫保基金 5.56 萬元。當地醫保部門依據《2020 年度伊通滿族自治縣基本醫療保險定點藥店醫療機構服務協議》的規定，作出處理如下:1. 約談該藥店主要負責人，責令整改;2. 暫停醫保服務 3 個月;3. 追繳違規使用醫保基金 5.56 萬元。 九、四平市誠信永紅大藥房連鎖有限公司鐵東分店違規案 經查，四平市誠信永紅大藥房連鎖有限公司鐵東分店存在串換藥品等嚴重問題，當地醫保部門依據《2020 年度吉林省基本醫療保險定點藥店服務協議》有關規定，作出如下處理:1. 拒付全部保證金及預留金 88.23 萬元;2. 拒付違規使用醫保基金 79.49 萬元;3. 追繳造成的醫保資金損失 14.70 萬元;4. 解除醫保服務協議，且三年內不得申請醫保定點醫療機構。 十、遼源華罡醫院違規案 經查，遼源華罡醫院存在低標準住院、超限制用藥、藥品零售價格超標準使用、財務數據不真實、賬賬不符、賬實不符等問題，涉及醫保基金 254.39 萬元。當地醫保部門根據《2020 年度遼源市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第六十五、六十七條相關規定，作出如下處理:1. 拒付違規使用醫保基金 254.39 萬元;2. 暫停該院醫保服務，並將案件移交公安機關處理。目前，公安機關已立案，案件正在偵察中。 十壹、遼源祥瑞老年康復醫院違規案 經查，遼源祥瑞老年康復醫院存在重復用藥、重復住院和藥品賬實不符等問題，涉及醫保基金 105.36 萬元。當地醫保部門根據《2020 年度遼源市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第六十五條規定，作出如下處理:1. 拒付違規使用醫保基金 105.36 萬元;2. 暫停醫保服務 3 個月;3. 扣除醫保醫師劉某、郭某娜、侯某亞全年全部醫保醫師積分，暫停醫保醫師資格 1 年。 十二、遼源仁愛醫院違規案 經查，遼源仁愛醫院存在超標準用藥、超限制用藥、藥品零售價格、診療項目對應錯誤、賬賬不符等問題，涉及醫保基金 173.13 萬元。當地醫保部門根據《2020 年度遼源市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第六十四條、第六十五條規定，作出如下處理:1. 追回違規使用醫保基金 173.13 萬元;2. 暫停醫保服務 3 個月;3. 扣除醫保醫師梁某禮、秦某英全年全部醫保醫師積分，暫停醫保醫師資格 1 年。 十三、通化盛京胃腸病醫院違規案 經查，通化盛京胃腸病醫院存在低標準、無指征住院等問題，涉及醫保基金 30.12 萬元。當地醫保部門依據《2021 年度通化市醫療保障定點醫療機構服務協議》作出如下處理:1. 責令該院對檢查中發現的問題立即整改;2. 追回違規使用醫保基金 30.12 萬元;3. 暫停該院醫保服務 6 個月;4. 將違規情況納入年度考核。 十四、集安市亞太醫院違規案 經查，集安市亞太醫院存在掛床住院、低指征入院、超限制範圍用藥、無指征用藥、重復用藥、過度治療、過度檢查等問題，涉及醫保基金 15.74 萬元。當地醫保部門依據《集安市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》《吉林省醫療保險定點醫療機構醫療保險服務醫師管理辦法》的規定處理如下:1. 責令整改;2. 追回違規使用醫保基金 15.74 萬元;3. 暫停醫保醫師劉某鵬醫保醫師資格，扣除醫保醫師李某峰、金某律、呂某華、龐某等年度考核分數 3 分。 十五、柳河縣中心醫院違規案 經查，柳河縣中心醫院存在不合理收費、超限制範圍用藥、串換項目、過度醫療、虛記費用、重復收費、無適應癥用藥等問題，涉及醫保基金 35.88 萬元。當地醫保部門依據《服務協議》規定處理如下:1. 責令限期整改;2. 追回違規使用醫保基金 35.88 萬元;3. 扣除醫保醫師裴某、張某澤等 33 人年度考核分 2 分;4. 將違約情況納入年度考核。 十六、吉林省白山合興健康藥房連鎖有限責任公司中心店、六店違規案 經查，吉林省白山合興健康藥房連鎖有限責任公司中心店、六店存在串換藥品問題，兩家機構涉及醫保基金*** 92.58 萬元。當地醫保部門根據《服務協議》規定處理如下:1. 追回違規使用醫保基金 92.58 萬元;2. 解除定點零售藥店服務協議。 十七、白山康達大藥房連鎖有限公司壹店違規案 經查，白山康達大藥房連鎖有限公司壹店存在串換藥品問題，涉及醫保基金 21.90 萬元。當地醫保部門根據《服務協議》規定處理如下:1. 追回違規使用醫保基金 21.90 萬元;2. 解除定點零售藥店服務協議。 十八、長白朝鮮族自治縣長白鎮衛生院違規案 經查，長白朝鮮族自治縣長白鎮衛生院存在超限制用藥、超標準收費、重復用藥等問題，涉及醫保基金 3.02 萬元。當地醫保部門根據《服務協議》規定處理如下:1. 拒付違規使用醫保基金 3.02 萬元;2. 約談該院負責人，責令限期整改。 十九、寧江迎鑫醫院違規案 經查，寧江迎鑫醫院存在超限制範圍用藥、低指征入院等問題，涉及醫保基金 24.53 萬元。當地醫保部門根據《2020 年度松原市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第六十六條、第六十七條規定，作出如下處理:1. 追回違規使用醫保基金 24.53 萬元;2. 暫停醫保服務 2 個月;3. 限期整改。因該院未如期將違規醫保基金退回松原市社會醫療保險管理局基金賬戶，當地醫保部門依據《服務協議》規定解除該院醫保服務協議，且 3 年內不得申請醫保定點醫療機構，並向寧江區人民法院申請強制執行。 二十、長嶺縣太平川鎮新諾大藥房違規案 經查，長嶺縣太平川鎮新諾大藥房存在未建立購銷存臺賬、店內無銷售系統等問題。當地醫保部門依據《2021 年度松原市醫療保障定點零售藥店服務協議》第十四條、第二十四條、第四十壹條規定，作出如下處理:解除定點零售藥店醫保服務協議。 二十壹、鎮賚縣博愛醫院違規案 經查，鎮賚縣博愛醫院存在超範圍使用藥品和診療項目問題，涉及醫保基金 7.20 萬元。當地醫保部門根據《2020 年度鎮賚縣醫療保險定點醫療機構服務協議》第八十三條規定，作出如下處理:1. 約談該院負責人，責令限期整改;2. 拒付違規使用醫保基金 7.20 萬元。 二十二、大安市第壹人民醫院違規案 經查，大安市第壹人民醫院存在超限制用藥問題，涉及醫保基金 7.53 萬元。當地醫保部門根據《2020 年度大安市醫療保險定點醫療機構服務協議》第八十三條規定，作出如下處理:1. 責令限期整改;2. 拒付違規使用醫保基金 7.53 萬元。 二十三、吉林驊禧醫藥連鎖有限公司振興大藥房四店違規案 經查，吉林驊禧醫藥連鎖有限公司振興大藥房四店存在藥師未在崗、部分藥品未明碼標價、未按要求上傳醫保數據、藥品購銷存臺賬不符、串換藥品等問題，涉及醫保基金 1859.80 元。當地醫保部門根據《延邊州醫療保障定點零售藥店服務協議(2021 版)》規定處理如下:1. 追回違規使用醫保基金 1859.80 元，追繳違約金 557.94 元;2. 解除醫保服務協議。 二十四、吉林大藥房藥業股份有限公司延吉市長白山路店違規案 經查，吉林大藥房藥業股份有限公司延吉市長白山路店存在串換藥品問題，涉及醫保基金 444.70 元。當地醫保部門根據《2021 年度延吉市醫療保障定點零售藥店服務協議》規定，作出如下處理:1. 追回違規使用醫保基金 444.70 元，追繳違約金 133.41 元;2. 扣除 2021 年下半年考核分數 11 分;3. 解除醫保服務協議。 二十五、圖們市參保人費某珍違規案 經查，圖們市參保人費某珍(已過世)存在重復參保報銷問題，涉及醫保基金 5744.21 元。當地醫保部門根據《中華人民***和國社會保險法》的規定，作出如下處理:追回違規使用醫保基金 5744.21 元。因當事人子女拒不退回違規醫保基金，當地醫保部門向當地人民法院提起訴訟。當地法院判決當事人子女向當地醫保部門退還違規使用的醫保基金 5744.21 元。目前當事人子女已將違規報銷的醫保基金全額退還圖們市醫保基金支出賬戶。 二十六、梅河口天寶神經專科醫院違規案 經查，梅河口天寶神經專科醫院存在分解住院、超限制用藥、治療次數與過費清單不符、心理治療的時間與物價標準不符、過費清單與醫囑不符、電針無指征治療及病歷書寫不規範等 6 類問題，涉及醫保基金 23.14 萬元。當地醫保部門根據《梅河口市醫療保障定點醫療機構服務協議文本(2021 版)》第七章第六十條第壹款、第三款相關規定，對該院作出如下處理:1. 追回違規使用醫保基金 23.14 萬元;2. 責令該院立即整改。
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