1.依法執業管理:為進壹步加強依法執業的貫徹和落實，確保醫療安全，醫政法規科加強全院依法執業的檢查、監督、落實、反饋、組織和實施，要求全年組織2-4次全院法律法規學習。科室每月學習1-2次，全年定期組織全院檢查。學習的內容有《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理辦法》等等。要求記錄每壹次學習，加強實習準入管理。根據《懷化市中醫院執業準入管理實施細則》，要求各科室主任嚴格把關，沒有合格人員。針對上半年醫療糾紛和投訴上升的情況，於8月11日至9月12日組織開展了醫療安全整治活動。通過學習，提高了院內工作人員依法行醫的意識，保障了醫療安全，院內醫療糾紛和投訴大幅減少，醫療服務質量和效率也得到了有效提高。至此，今年該院已發生醫療糾紛32起，未發生醫療事故。
二、制度建設:繼續完善各項制度，狠抓落實，不斷提高醫療質量。
1，定期質量檢查:醫務科對全院所有臨床科室進行質量檢查，將醫療質量管理核心制度納入質量檢查內容:(1)首診醫師責任制管理:檢查主治醫師及時全面處理患者，疑難危重患者向上級醫師請示，其他科室問題邀請相關會診，三級醫師查房記錄，疑難及死亡病例，術前討論書內容。(2)加強住院疾病前五名管理:要求所有受試者報告並熟悉前五名疾病。(3)督導各科室根據本科專業特點，制定並實施18中醫常見病、優勢病種中醫診療方案，發布24種疾病臨床路徑。(4)病歷書寫和病歷管理:嚴格按照《中醫病歷書寫基本規範》的要求，每周進行兩次病歷質量監督檢查，有效降低了病歷不良率。為配合《中醫病歷書寫基本規範》(2017版)的實施，及時組織醫務人員進行學習，並強調臨床醫務人員在詳細告知患者入院、各項檢查、手術等信息的同時，必須認真完整地填寫相應的告知單。嚴格執行《中醫病歷書寫基本規範》，將運行病歷檢查作為最重要的檢查內容，對住院病歷、病歷首頁、醫囑、首診記錄、上級醫師查房、手術知情同意、麻醉知情同意、特殊檢查和特殊治療知情同意、出院記錄等做出相應規定。，並對嚴重影響醫療質量、可能引發醫療糾紛的隱患問題作出相應規定，如病歷書寫及時性等。查房記錄、患者或患者家屬在知情同意書上的簽字、搶救記錄及塗改等問題。，應從醫療環節杜絕差錯，提高壹級病案率，按規定處罰不合格病案。
2.在多部門的配合下，我院首例膝關節置換術取得圓滿成功。
3.為配合醫院第三屆中醫藥文化節的開展，組織了病歷書寫比賽，參賽病歷合格率達到100%。
4.加強“三基”培訓和考核制度的落實和執行為了提高我院的醫療技術水平，根據我院的實際情況，年初制定了“三基”培訓計劃，將外派培訓、科室組織學習和全院業務學習相結合，盡可能提高醫療技術水平；醫務處每年組織2-4次培訓學習，進行2次考核，時間安排在6月和65438+2月。
三是質量管理初見成效
1.實際效果:今年2月門診量155828(上年128071)，同比增長21.67%，急診8479人次，搶救危重病例3479人次。出院人數12782(上年為11549)，同比增長10.68%；病床工作日為140121(107785)天，同比增長30.84%；病床使用率為94.46%，同比增長12.51%；病床周轉數31.25，同比下降8%；平均住院日9.87天，同比減少3.01天；手術例數3755例(去年同期3476例)，同比增長8.03%；各項輔助檢查和多項指標均有不同程度的提高:其中胃鏡檢查1426，病理檢查4142，病理細胞學898；放射檢查42816人次，其中CT檢查7315人次，陽性人數5689人；心電圖檢查11539人次，b超檢查13334人次；臨床檢驗1257401人次，生化檢驗368865人次；改善了服務理念，加強了醫患溝通，促進了醫患關系的和諧發展，減少了醫患矛盾，減少了醫療糾紛，加強了對患者知情同意權和隱私權的保護。
2.醫療質量近三個月，總體來看，全院醫療質量較上年略有下降，主要是個別科主任未認真重復核心制度，部分醫生態度冷漠；提高了病歷質量、合理檢查、合理用藥和抗生素使用，多項指標明顯改善。
3.服務(1)加強醫患溝通，構建和諧醫患關系。半年來，加強醫患溝通，納入質量管理範疇。要求醫護人員在患者入院後正式介紹患者的病情、檢查治療方法以及本科和我院的情況，讓患者了解自身的病情和所住醫院的醫療技術水平，認真聽取患者或家屬的意見，將可取的意見或建議納入今後的管理中。(2)發現缺陷，抓整改，提高患者滿意度。醫院狠抓服務缺陷管理，從患者滿意度中發現不足，認真調查、落實、反饋每壹項缺陷，隨時改善服務態度，以實際行動提高患者滿意度。(3)醫患矛盾減少，醫療糾紛減少。
四、今年的主要缺陷
1.依法執業:部分科室未能及時在其指導的非執業人員上簽字，執業準入管理在月檢中或多或少有些松懈。
2.醫療質量:(1)部分科室醫療文書質量差，主要表現在上級醫師查房記錄(與首診病程記錄相同)，術前討論記錄不規範，打印病歷經常出現錯誤。(2)抗生素應用，部分科室沒有嚴格掌握抗生素濫用的指征。(3)門診病歷書寫不規範，甚至部分醫生沒有書寫。
動詞 （verb的縮寫）持續改進措施
1，加強法律法規學習，強化監管，嚴把執業準入關，讓各級醫務人員自覺依法行醫。
2.加強各類質量管理制度的學習，提高醫療質量，確保診斷規範、治療有據，減少患者住院時間和費用。
3、繼續做好《中國病歷書寫基本規範》(2010版)的培訓工作，提高病歷書寫質量。強化“三基三嚴”，不斷提高醫務人員的業務素質和專業水平，不斷提高醫療服務質量。
4.改善服務態度，提高服務質量，構建和諧的新型醫患關系。
5、做好住院病房搬遷前的統籌安排和協調工作。