1.「門診救助」新政策何時實施?
經市政府同意,《佛山市城鄉居民基本醫療保險門診經濟保障實施細則》和《佛山市職工基本醫療保險門診經濟保障實施細則》於2022年6月5438+065438+10月1日正式實施。這是落實廣東省門診新政策的具體舉措,將進壹步優化和提高我市基本醫療保險普通門診統籌待遇保障水平。
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2.「門診救助」新政策有哪些優化?
主要在支出範圍、待遇保障、就醫管理、個人賬戶管理、結算管理等方面。詳見“佛山醫保”微信微信官方賬號。例如:
(1)參保人可在全市範圍內“選擇就醫地點”,享受醫保普通門診統籌待遇。符合條件的可以選擇城市對面的地方。
(2)門診新政策的《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫用耗材目錄》均按照廣東省醫保目錄執行,保障範圍進壹步擴大,納入醫保的支付比例也有所提高。
(3)三級醫療機構就醫的醫保支付比例由40%提高到50%。
(4)取消壹天普通門診醫保只能報銷1次的限制。
(5)退休人員個人賬戶月轉移額增加34.57元。
(6)擴大職工醫療保險個人賬戶資金使用範圍。
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3.普通門診為什麽要“擇點就醫”?
普通門診“選點就醫”是國家和省裏的明確要求,是全省實行的統壹政策。
(1)國家要求實行分級診療制度,逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式,形成“小病在基層、大病在醫院、康復在基層”的就醫格局。
(2)省政府粵府辦[2021]56號文件規定:“原則上由參保人選擇1定點醫療機構就醫,壹般固定壹年......除急救、搶救需要外,不轉診到非選定的醫療衛生機構就醫,統籌基金不予支付”。
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4.佛山普通門診“選點就醫”有什麽規定?
參保人員可在全市範圍內選擇不超過3家定點醫療機構就醫。選擇三個機構時,必須包含1個基層醫療衛生機構,1個機構的變動次數最多為1次。同時規定“急救、搶救無需選擇就醫”和“轉診不計入變更次數”,最大限度方便參保人就醫。“擇點就醫”回應了社會需求,實現了“跨區域門診”。
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5.每個入選醫療機構只有1個醫療點嗎?
不壹定。有些醫療機構有多個就醫點。比如個別社區衛生服務中心和多家醫院就有10多個衛生服務站。選擇他們的只有1家醫療機構。建議參保人在完成“選點”前,向醫療機構查詢。
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6.普通門診的“選點”應該和住院、門診壹致嗎?
這種“點對點就醫”只針對普通門診。特殊疾病、住院和大病保險現行政策不變,住院和大病保險仍為“全市所有定點醫療機構免費就醫”,不做選擇;特殊疾病享受待遇的市內定點醫療機構有三家,可以與普通門診“選點”機構重疊,也可以是不同的醫療機構。
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7.普通門診“選點”有截止日期嗎?
2022年165438+10月1實行“門診* * *救助”新政策後,普通門診就醫必須首先選擇定點醫院。原則上,參保人只有“先選點後掛號”才能享受醫保待遇。如果不需要就診,可以先選擇定點醫院,也可以在就診時再次選擇,但可以提前選擇被保險人。尤其是家裏的老人和小孩,建議提前為他們完成“挑選”。
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8.如何選擇適合自己的定點醫療機構?
(1)按習慣選擇。選擇符合自己就醫習慣的醫院,“常去”是通過自己的實踐做出的最佳選擇。
(2)根據需求。根據自身情況,年齡,病情需要,醫院專科。比如選擇有兒童發熱門診的醫院,長期皮膚病患者可以選擇皮膚病專科醫院。
(3)按地點選擇。結合居住地或工作地點的選擇,選擇離自己生活或工作地點近的醫療機構。
(4)按層次選擇。定點醫療機構分為三級、二級、壹級和未定級。醫保報銷比例不同,壹級高於二級,二級高於三級。
(5)按要求選擇。被保險人只選擇1或2家醫療機構,也可享受醫保報銷。如果選擇三家醫療機構,至少有1家是基層醫療衛生機構。
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9.“選點”操作六個頻道?
(1)“廣東醫保”微信小程序。在微信搜索功能上搜索就可以了。這個小程序有家庭成員選分功能。已激活“醫保電子證書”的參保人,可以用手機完成“選點”。有關詳細信息,請參閱此鉸鏈上的操作說明。
(2)下載獲得“佛山通”APP或微信小程序。
(3)“佛山醫療保障”微信微信官方賬號。關註“佛山醫療保障”微信微信官方賬號,點擊底部“便民服務”中的“普通門診選擇”。
(4)微信微信官方賬號,有“選點”功能的醫療機構。關註微信微信官方賬號對應的醫療機構,部分機構也可以選擇其他定點醫療機構。
(5)醫療機構前臺。參保人員可攜帶本人有效身份證件及其代理人到定點醫療機構前臺,按照工作人員指引辦理選址。
(6)社保窗口。可以去參保地社保經辦窗口。
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10.如何幫助家人、家長、孩子選擇積分?
(1)進入微信“廣東醫保”小程序,選擇“門診掛號-家庭選擇-添加家庭成員”,輸入相關信息並保存,實現家庭成員綁定,最多8個家庭成員。返回“選家點”界面,選擇壹個家庭成員“選點”實現選家點,代選點的操作與本人相同。
(2)在有網上掛號渠道的普通門診定點醫院,可通過微信官方賬號或小程序實現網上代孕選擇。
(3)可持醫療保險電子證書或社會保障卡或有效身份證件,到本市普通門診定點醫療機構前臺或參保人所屬社保經辦窗口辦理代理選擇。
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11.不同級別的定點醫療機構醫保支付比例是多少?
支付比例是醫保基金在政策範圍內為被保險人分擔的醫療費用比例。新政策根據衛生部門確認的醫療機構等級劃分醫保定點醫療機構,對不同等級的定點醫療機構設定不同的醫保支付比例,具體如下:
(1)職工醫療保險:
90%的壹級醫療衛生機構和壹級以下非營利性醫療衛生機構;
70%的二級醫療衛生機構;
50%的三級醫療衛生機構;
壹級以下其他醫療衛生機構60%。
(2)居民醫療保險:
90%的壹級醫療衛生機構和壹級以下非營利性醫療衛生機構;
70%的二級醫療衛生機構;
三級醫療衛生機構40%;
壹級以下其他醫療衛生機構50%。
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12.醫保納入目錄的比例是多少?
醫保目錄規定了醫保基金可以支付的藥品、診療項目和醫用耗材的範圍,是醫保支付的依據。佛山市醫療保險目錄範圍按照國家和省文件規定執行。納入目錄的醫療保險比例如下:
(1)甲類藥品比例為100%,乙類藥品比例為95%。
(2)診療項目占比100%。其中,《廣東省基本醫療保險診療項目目錄》規定,需要個人先付費的項目納入90%的比例。
(3)醫用耗材比例為90%。其中單價500元及以下的透析治療材料納入比例為100%。
(4)普通門診異地支付範圍按國家和省有關規定執行。
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13.如何理解醫保普通門診統籌基金年度最高支付限額?
(1)醫療保險普通門診統籌基金年度最高支付限額是指參保人在壹個年度內可享受醫療保險普通門診待遇的最高金額。
(2)省政府粵府辦[2021]56號文件規定“職工普通門診醫療保險年度最高支付限額不低於各級列名時上年度城鎮職工年平均工資的2%”,佛山按2.5%執行,退休職工年度最高支付限額在在職職工基礎上提高10%。居民醫保普通門診統籌基金年度最高支付限額為在職職工醫保普通門診統籌基金年度最高支付限額的80%。
(三)為支持家庭醫生服務,對僅選擇1基層醫療衛生機構作為定點門診醫療衛生機構並與之簽訂家庭醫生服務協議的參保人員,年最高支付限額在上述標準基礎上提高10%。
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14.什麽是醫保賬戶?有什麽作用?
(1)醫療保險個人賬戶是指基本醫療保險個人賬戶,用於記錄和儲存參保人員的個人賬戶資金。
(2)根據國家和省現行政策規定,職工醫療保險由用人單位和個人繳納,建立醫療保險統籌基金賬戶和個人賬戶。居民醫保不建立醫保賬戶。
(3)在職職工醫保賬戶計入個人繳費,退休職工按定額計入統籌基金。可用於支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構或零售藥店發生的醫療費用,個人在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的費用,參加居民醫保的配偶、父母、子女的個人繳費,參保人員退休時未達到職工醫療保險最低繳費年限的繳費,以及符合國家和省規定的其他費用。
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15.什麽是「醫療保險電子憑證」?有什麽作用?
醫療保險電子證書是醫療保險身份識別的電子介質,由國家醫療保險信息平臺發布,基於基本醫療保險信息庫為所有參保人員生成。它具有安全、可靠和唯壹認證等重要特性。
參保人可通過醫保電子證書享受各類醫療保障服務,包括醫保身份核驗、醫保繳費記錄查詢、醫保個人賬戶繳費、醫保個人賬戶消費記錄及余額查詢、異地就醫記錄、居民醫保暫停、定點醫療機構查詢等。業務場景非常豐富,真正實現了醫保“數據多跑路,人少跑腿”的目標。