旅遊意外傷害賠償,根據旅遊平安人身意外傷害保險條款:
第壹條 保險合同的構成
本保險合同(以下簡稱 "本合同")由保險單等保險憑證及所附條款、賠償處理標準、投保單以及與本合同有關的保險憑證、聲明、批單等文件組成。(以下簡稱 "本合同")由保險單和其他保險憑證及所附條款、賠償處理標準、投保單、與本合同有關的投保文件、聲明、批註、所附批單及其他書面協議組成。
第二條 投保條件
凡身體健康、能夠正常出行的旅遊者和為旅遊團隊提供服務的旅行社員工均可作為本保險的被保險人。
第三條 保險責任
I.意外保障
(1)在保險期間內,被保險人因突發急性疾病導致身故、殘疾或燒傷,或遭受意外傷害事故,保險人按下列規定給付保險金:
1.被保險人自遭受意外傷害之日起180日內因突發急性病身故,或因遭受意外傷害直接導致身故,且該意外傷害是導致身故的直接原因,或被保險人因遭受意外傷害或自然災害被人民法院宣告死亡的,保險人按保險單載明的意外傷害保險金額給付身故保險金。
2、被保險人自遭受意外傷害之日起180日內因該意外傷害事故的直接原因導致殘疾,保險人按保險單載明的意外傷害保險金額及與身體殘疾程度相應的給付比例給付殘疾保險金。如果自意外傷害發生之日起第180天仍未完成治療,保險人將對被保險人第180天的身體狀況進行鑒定,並據此給付殘疾保險金。
被保險人因同壹意外傷害事故導致多項殘疾的,保險人將給付相應的殘疾保險金之和。但屬於同壹手或同壹足的不同殘疾項目,保險人僅給付其中壹項殘疾保險金;殘疾項目對應的給付比例不同的,保險人給付其中比例較高的殘疾保險金。
3、被保險人因意外傷害導致燒燙傷的,保險人按照保險單載明的意外傷害保險金額及本合同所附《意外傷害燒燙傷保險金給付比例表》中燒燙傷項目對應的給付比例給付燒燙傷保險金。若被保險人因同壹意外傷害事故導致多處燒傷,保險人將按相應燒傷保險金額的總和給付燒傷保險金。
4.意外殘疾保險金和燒傷保險金不可相互抵扣。
(二) 保險人對每位被保險人的上述保險金給付責任以保單載明的意外傷害保險金額為限,當給付的保險金總額達到意外傷害保險金額時,保險人對被保險人的上述保險金給付責任終止。
(三)被保險人因突發急性疾病導致身故,或自意外傷害事故發生之日起180日內以意外傷害事故為直接死亡原因導致身故的,保險人按照本合同所附《賠償處理標準》,在不超過意外傷害保險金額5%的限額內,賠償被保險人因處理被保險人身故實際支出的費用。
II.醫療保障
(1) 在保險期間內,被保險人因突發急性疾病或意外傷害事故在保險人指定或認可的醫療機構接受治療, 保險人承擔下列保險責任:
1.被保險人發生的符合保險單簽發地政府基本醫療保險規定並直接用於治療的合理且必要的費用。
1.保險人應賠付被保險人因治療而產生的符合本保單簽發地政府基本醫療保險規定的合理且必要的費用。
2、 在保險期間內,被保險人因遭受意外傷害住院治療,且在保險期間屆滿時治療仍未結束的,保險人繼續 承擔給付醫療保險金的責任,但給付期限最長不超過自遭受意外傷害之日起第180天。對於突發急性病的醫療費用,保險人將繼續承擔給付醫療保險金的責任,但最長不超過自開始治療之日起2周。
(2)保險人對每位被保險人的醫療保險金給付責任以保險單載明的意外傷害醫療保險金額為限,當給付的保險金總額達到意外傷害醫療保險金額時,保險人對被保險人的保險責任終止。
III.醫療補充保險金
(1)在保險期間內,被保險人因突發急性病或意外傷害事故在保險人指定或認可的醫療機構接受治療的, 保險人承擔下列保險責任:
被保險人因就醫發生的合理且必要的交通費、誤工費,近親屬探視的交通食宿費用,未成年人或陪 同的長者的送返費用,旅行社費用,未成年人或陪同的長者的送返費用,未成年人或陪同的長者的送返費用。老人的交通、食宿費用,旅行社和醫務人員前往治療的交通、食宿費用,以及因延誤行程而產生的費用, 保險人在意外傷害醫療附加保險金額內按照本合同所附的賠償處理標準向被保險人賠償。
(2)保險人對每位被保險人的醫療附加保險金給付責任以保險單載明的意外傷害醫療附加保險金額為限,當保險人壹次或累計給付的保險金總額達到意外傷害醫療附加保險金額時,保險人對被保險人的保險責任終止。
第四條 責任免除
因下列情形之壹導致被保險人遭受損失的,保險人不承擔給付保險金的責任:
1.投保人或受益人故意殺害、傷害被保險人的;
二、被保險人違法、故意犯罪或拒捕的;
三、被保險人毆打他人、酗酒、自殺、故意自傷及吸食、吸食、拒捕、自傷及吸食、吸食、註射毒品的;
四、被保險人受精神刺激或精神創傷的。被保險人受到酒精、毒品、受管制物質的影響;
V.被保險人酒後駕駛、無證駕駛、無有效駕駛證駕駛機動車輛或輔助車輛;
VI.被保險人懷孕、流產或分娩;
VII.被保險人精神失常或精神錯亂的;
八、被保險人因檢查、麻醉、手術治療、用藥導致醫療事故的;
九、被保險人不遵醫囑,私自服用、塗抹、註射藥品的;
十、未經保險人審查同意,被保險人擅自進行潛水、跳傘、滑雪、滑水、滑翔、狩獵、攀巖、探險、武術、摔跤、特技、賽車、蹦極等高風險活動賽馬、賽車、蹦極等高風險運動和活動。
十壹、被保險人患有艾滋病或感染艾滋病病毒(HIV 陽性);
十二、被保險人因意外傷害或被保險人死亡原因以外的自然災害被法院宣告死亡;
十三、戰爭、軍事行動、恐怖行為、暴亂或武裝叛亂;
十四、被保險人因意外傷害或被保險人死亡原因以外的自然災害被法院宣告死亡;
十五、被保險人因意外傷害或被保險人死亡原因以外的自然災害被法院宣告死亡;
十六、被保險人因意外傷害或被保險人死亡原因以外的自然災害被法院宣告死亡。核爆炸、核輻射或核汙染。
十五、矯形、整容、美容、心理咨詢、器官移植,或者修理、安裝、購買殘疾用具(如輪椅、假肢、助聽器、度數眼鏡、假眼、假牙等)的;
十六、醫療費用。
十六、被保險人的醫療檢查、療養、康復治療費用;
十七、被保險人依法應當由第三者賠償的醫療、醫藥費用支出部分,被保險人依法應當由第三者賠償的醫療、醫藥費用支出部分,但肇事者逃逸或者無賠償能力的除外。
如果上述情況導致被保險人死亡,保險人對被保險人的保險責任終止,保險費不予退還。
第五條:特殊旅行項目
被保險人在保險期間內參加本合同第四條第十款所指的高風險運動和活動的,應 在投保時書面通知保險人,經保險人同意並收取相應的保險費後,保險人對被保險人在參加高風險運動和活動期間 發生的意外傷害事故,按照本合同第三條的約定承擔保險責任。
第六條 保險期限
本合同的保險期限由合同雙方約定;保險人收到保險費並簽發保險單後,保險期限自約定起保日的零時起至約定終止日的二十四時止。
第七條 保險金額及保險費
壹、保險金額
1.意外傷害保險金額、意外傷害醫療保險金額、意外傷害附加醫療保險金額由合同雙方約定,保險金額壹經確定,中途不得變更。
被保險人應在投保時壹次性交清全部保險費。
第八條:如實告知
訂立本合同時,保險人應當向投保人明確說明保險條款的內容,特別是責任免除的內容,並有權就投保人或者被保險人的有關情況提出書面詢問,保險人應當如實告知投保人或者被保險人。
投保人或被保險人故意不履行如實告知義務的,保險人有權解除本合同,並對本合同解除前發生的保險事故不承擔給付保險金或退還保險費的責任。
投保人或者被保險人因過失未履行如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除本合同;對保險事故的發生造成嚴重影響的,保險人對本合同解除前發生的保險事故不承擔給付保險金的責任,也不退還保險費。
第九條 受益人的指定和變更
壹.被保險人或投保人可以指定壹人或多人為身故保險金受益人,受益人為數人的,應當確定受益人的順序或受益人的份額。未指定受益人的,保險金作為被保險人的遺產處理,保險人應當按照本合同的約定向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務。
被保險人或投保人變更身故保險金受益人的,應當書面通知保險人,保險人應當在保險單上批註。投保人指定和變更身故保險金受益人時,應征得被保險人的書面同意。
三、受益人先於被保險人身故,或者受益人依法放棄(喪失)受益權的:
(壹)保險合同中未約定其他受益人的,按照未約定受益人的情形處理;
(二)保險合同中約定其他受益人的,按照下列方式給付保險金:
1.如果受益方式為同等受益,保險人向其他受益人中的第壹受益人給付保險金;
2.受益方式為等額或比例受益的,保險人按照保險合同約定的受益人份額向其他受益人給付保險金;已故受益人和已放棄(依法喪失)受益權的受益人名下的保險金作為被保險人的遺產,保險人按照保險合同的約定向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務。保險人應當按照本合同的約定向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務。
四、被保險人與受益人因同壹意外事故死亡,且無法確定死亡先後順序的,推定受益人先於被保險人死亡。
V.除身故保險金外,其他保險金的受益人應為被保險人本人,保險人不接受任何其他指定或變更。
第十條 保險事故通知
投保人、被保險人或者受益人應當自知道或者應當知道保險事故發生之日起5日內通知保險人。否則,投保人、被保險人或受益人應承擔因延遲通知而導致的額外調查和檢驗費用。但是,因不可抗力造成的延誤除外。
第十壹條 保險金的申請
壹.發生保險事故時,保險金受益人應作為申請人填寫保險金申請書,並持下列證明和資料向保險人申請保險金:
(1)保險單或者其他保險憑證;
(2)受益人戶籍證明或者身份證明;
(3)受益人戶籍證明或者身份證明;
(4)受益人戶籍證明或者身份證明;
(3)公安部門出具的意外傷害證明;
(4)被保險人因意外傷害死亡的,公安部門、保險人指定或認可的醫療機構出具的被保險人死亡證明和被保險人戶籍註銷證明;
(5)被保險人因意外事故和自然災害被宣告死亡的,人民法院宣告死亡的判決書;
(vii) 被保險人因突發急性病或意外傷害在保險人指定或認可的醫療機構接受治療的,應提供醫療機構出具 的附有必要的病理檢查、實驗室檢查、血液檢查的證明和被保險人的戶籍證明。
(八)投保人或受益人提供的確認保險事故性質、原因和傷害程度的其他證明和資料。
二.受益人委托他人代領保險金的,還須提供授權委托書和受托人的身份證明等資料。
三、保險人收到申請人的保險金給付申請書及本條第壹款、第二款所列證明和資料後,確定屬於保險責任的,在與申請人就保險金給付金額達成協議後10日內履行給付保險金的義務;對不屬於保險責任的,向申請人出具拒絕給付保險金通知書。
四、保險人自收到申請人的保險金給付申請書及本條第壹款、第二款所列證明和資料之日起60日內,對無法確定保險金給付金額的,根據現有證明和資料,按照能夠確定的最低金額先行給付,保險人最終確定保險金給付金額後,按其差額給付相應的保險金。
V.被保險人被宣告死亡後生存的,受益人應當在知道或者應當知道被保險人生存後30日內退還保險人已支付的保險費。
VI.受益人請求保險人給付保險金的權利,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起2年內不行使而消滅。
第十二條 醫療費用收據
被保險人支出醫療費用並提出索賠申請後,應當向保險人提交有關病歷和醫療費用收據原件。當賠償金額低於實際醫療費用的全額時,索賠人可以書面形式向保險人申請返還原始收據。保險人將在收據原件上加蓋公章並註明賠償金額後返還。
第十三條:醫療費用保險的補償原則
本合同項下的醫療保險為醫療費用保險,適用補償原則,即被保險人通過任何方式(包括本保險)獲得的醫療費用補償總額,以被保險人實際發生的符合本保險單簽發地政府基本醫療保險管理部門規定的醫療費用金額為限。
第14條:醫療註意事項
I.除急、危、重病人外,被保險人必須在保險人指定或認可的醫療機構接受治療,但經急救病情穩定 後,必須轉入保險人指定或認可的醫療機構接受治療。
2、被保險人因病情限制需要轉院治療的,須有轉入醫院主治醫師以上職稱醫師簽字的會診報告和轉院證明,且保險人同意被保險人轉院治療。
第十五條:合同的變更
本合同的內容在訂立過程中不得變更。
第十六條:被保險人解除合同
本合同成立後,被保險人不得中途要求解除合同。
第十七條 爭議的解決
本合同爭議的解決方式,由當事人在合同約定的下列兩種方式中選擇壹種:
I.因履行本合同發生的爭議,由當事人協商解決,協商不成的,提交保險單簽發地或就近的仲裁委員會,適用當時有效的仲裁規則進行仲裁;
II.因履行本合同發生爭議,由當事人協商解決,協商不成的,依法向保單簽發地人民法院起訴。
第十八條 釋義
保險人:指中國太平洋人壽保險股份有限公司
不可抗力:指不能預見、不能避免並不能克服的客觀情況。
突發急性疾病:指被保險人在保險期間內突發急性疾病,如不及時治療將危及生命。
突發急性疾病身故:指被保險人在保險期間內,自發病或並發疾病之日起七日內,因突發急性疾病導致身故。如果被保險人在保險期限結束後身故,保險期限結束後的治療應在保險人指定或認可的醫療機構進行,且治療應持續不間斷,直至被保險人身故。
意外傷害:是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件造成的身體傷害。
給付比例:指中國人民銀行《人身保險殘疾程度與給付比例表》規定的給付比例。
潛水:指在江、河、溪、湖、海、水庫、運河等水域使用輔助呼吸器進行的水下運動。
攀巖:指攀登懸崖峭壁、建築物外墻、人造懸崖、冰崖和冰山的運動。
武術:指兩人或多人對抗的柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術和各種使用器械的對抗性競技。
探險:是指在特定的自然條件下,明知有喪失生命或身體受傷的危險,而故意使自己置身其中的行為。如漂流溯溪、徒步穿越沙漠或珍稀原始森林等活動。
特技:馬術、雜技、馴獸等特殊技能。
管制藥品:根據《中華人民共和國藥品管理法》及相關規定,屬於特殊管理的藥品,包括麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、放射性藥品等。
燒傷:指被保險人因意外傷害造成的身體軟組織燒傷,燒傷程度以Ⅲ度為標準,Ⅲ度燒傷為皮膚(表皮、皮下組織)全層損傷,累及肌肉、骨骼,軟組織壞死、結痂,最後脫落。燒傷程度和燒傷面積的計算是基於臨床鑒定標準 "新九點法 "的評估。
AIDS:獲得性免疫缺陷綜合征的簡稱。
艾滋病:是人類免疫缺陷病毒(HIV)的縮寫。獲得性免疫缺陷綜合征的定義應符合世界衛生組織制定的定義,如果患者在血清學檢測中HIV抗體呈陽性,則可認定為艾滋病患者或HIV感染者。
住院:指被保險人因意外傷害入住醫院正式病房接受治療並正式辦理入出院手續,不包括入住門診觀察室、家庭病床、其他掛號病床住院和不合理住院。
保險金額:保險人承擔給付保險金責任的最高限額。