濰坊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》
濰坊市人民政府第67號令
《濰坊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經市政府研究通過,現予發布,自2000年6月65438+2月1日起施行。
王市長2000年10月24日
第壹章總則
第壹條為保障職工基本醫療,促進經濟發展,維護社會穩定,根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》,結合我市實際,制定本辦法。
第二條建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是:
(壹)基本醫療保險水平應與我市社會生產力發展水平相適應;
(二)城鎮所有用人單位及其職工應當按照屬地管理原則參加本市基本醫療保險,實行統壹政策;
(三)基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;
(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。
第三條本辦法適用於我市行政區域內城鎮所有用人單位,包括企業(國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等)。)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、檔案保管機構(以下簡稱用人單位)及其職工、退休人員(含按國家發展政策[1978] 17
有條件的鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其職工可以參加基本醫療保險,暫時不具備條件的,待條件成熟時逐步納入基本醫療保險範圍。
第四條基本醫療保險由全市統壹制定實施辦法。基金籌集比例、個人賬戶比例、統籌基金最高支付限額由全市統壹規定。初期市本級、縣市分開運作,資金暫時分開管理。條件成熟時,整體過渡到市級。
第五條各級勞動和社會保障部門是本市轄區內基本醫療保險的主管部門,其主要職責是:
(壹)擬定本地區基本醫療保險發展規劃和管理辦法,制定政策;
(二)監督檢查基本醫療保險政策和制度的執行情況;
(三)會同有關部門檢查定點醫院和藥店的收費和服務質量;
(四)協調裁決基本醫療保險中的有關爭議。
第六條各級勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構具體負責本市基本醫療保險業務,其主要職責是:
(壹)負責籌集、管理和支付基本醫療保險基金;
(二)編制基本醫療保險基金預算;
(三)配合有關部門對定點醫院和定點藥店的收費和服務質量進行監督檢查;
(四)承辦參保人員基本醫療保險業務的查詢;
(五)管理參保人員的個人醫療賬戶;
(六)做好相關配套服務。
第七條財政、衛生、藥品監督管理、物價、審計、工商等有關部門,根據各自的職責範圍,協助勞動和社會保障部門做好本辦法的實施工作。
第二章基本醫療保險費的繳納
第八條基本醫療保險費由用人單位和職工雙方繳納。
(a)雇員的個人繳款由雇主按其上壹年每月工資總額的2%從其工資中代扣代繳。繳費工資低於本市上年度職工月平均工資60%的,按職工月平均工資的60%繳費;超過300%的部分不計入繳費工資基數。退休人員不繳納基本醫療保險費。
(二)用人單位以本單位全部職工工資之和為基數,按7%繳納。
(3)隨著經濟的發展和工資收入的增加,經省級勞動保障和財政部門批準,用人單位和職工的繳費費率可相應調整。
第九條國有企業下崗職工基本醫療保險費包括單位繳費和個人繳費,由企業再就業服務機構按照本市上年度職工平均工資為基數繳納。
第十條經勞動保障部門認定的困難企業(含財政零補貼的事業單位),經申請批準後,可按本企業上年度全部職工工資總額的4.5%繳納醫療保險費,由醫療保險經辦機構全部撥付到統籌基金,參保人員可享受統籌基金支付醫療費用的保險待遇。
第十壹條用人單位必須按月向醫療保險經辦機構申報應繳納的基本醫療保險費,經核準後於每月10前足額繳納。
第十二條用人單位因撤銷、解散或者其他原因終止的,應當按照國家有關法律、法規的規定清償欠繳的基本醫療保險費。
用人單位合並、分立或者轉讓時,由合並、分立或者受讓方承擔欠繳的基本醫療保險費。
破產企業應按照《中華人民共和國企業破產法》及相關規定優先清償欠繳的基本醫療保險費,並按當地上年度退休人員人均醫療費用,為每位退休人員壹次性向醫療保險經辦機構繳納10年的基本醫療保險費,其退休人員按規定享受基本醫療保險待遇。
第十三條用人單位繳納基本醫療保險費的渠道:
(壹)行政機關列為“經常性支出”的“社會保障費”支出;
(2)事業單位列為“業務支出”的社會保障費(從事經營活動的職工繳納的費用列為“業務支出”);
(三)企業職工在“應付福利費”中列支,企業退休人員在“勞動保險費”中列支。
第十四條用人單位和職工個人首次參加基本醫療保險時,應當預先繳納壹個月的基本醫療保險費作為啟動資金。啟動資金按規定分別記入統籌基金和個人賬戶。
第十五條建立基本醫療保險年度檢查制度。用人單位未經醫療保險經辦機構辦理年檢手續的,工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。辦理營業執照註銷手續時,應持有醫療保險經辦機構出具的終止基本醫療保險關系的函。
第三章基本醫療保險基金管理
第十六條基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。
第十七條個人賬戶資金來源:
(a)雇員按其薪金的2%支付的部分;
(2)用人單位繳納的基本醫療保險費部分,按職工年齡分組,45周歲以下按本人繳費工資的65,438+0%計入的部分,45周歲以上按本人繳費工資的2%計入的部分;退休人員按上壹年平均月養老金的5%計入。
(3)個人賬戶利息。
第十八條社會保險經辦機構為參保人員建立個人賬戶,統壹個人醫療卡。
第十九條被保險人個人賬戶的本金和利息歸其所有,可以依法結轉和繼承,只能用於支付其門診醫療費用和住院醫療費用的個人支出。個人賬戶余額隨本人工作調動而轉移。
第二十條用人單位繳納的基本醫療保險費轉入個人賬戶後剩余部分為統籌基金,由醫療保險經辦機構集中管理和使用,用於支付參保人員住院醫療費用和部分特殊疾病的門診醫療費用。
第二十壹條基本醫療保險基金計息方法,當年籌集部分,按存款利率計息;上年結轉的基金本息按整存整取銀行存款利率計息3個月;存入社保財政專戶的沈澱資金,按照不低於本檔次利率的三年期零存整取儲蓄存款利率計息。利息並入相應的基金。
第二十二條基本醫療保險基金納入同級財政單獨的社會保障基金賬戶,實行收支兩條線管理,專款專用。任何單位和個人不得挪用或者用於平衡財政預算。
第二十三條社會保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第二十四條建立基本醫療保險基金監管機制。勞動和社會保障及財政部門應加強對基本醫療保險基金的監督管理;審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支和管理情況進行審計;建立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會和有關專家代表組成的醫療保險基金監督組織,建立基金超支預警報告制度,加強對基本醫療保險基金的社會監督。
第二十五條用人單位應當定期向參保人員公布基本醫療保險費的繳納情況。參保人員有權查詢和了解個人賬戶資金情況,監督基本醫療保險基金的籌集、使用和管理。
第四章基本醫療保險待遇
第二十六條基本醫療保險服務範圍和支付標準按照基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍標準和相應的管理辦法執行。
第二十七條被保險人應當到定點醫院、定點藥店就醫、購藥,也可選擇異地長期居住的公立醫院。因公外出、法定節假日或探親異地患病,到鄉級以上公立醫院就醫、急診的,在基本醫療保險覆蓋範圍和標準內的,享受基本醫療保險待遇。用人單位未按規定按時足額繳納基本醫療保險費的,暫停參保人員享受統籌基金支付醫療費用的待遇。
第二十八條參保人員門診醫療費用從個人賬戶中支付,超支不補。對在本市行政區域外連續工作1年以上的職工和居住在本市行政區域外的退休人員,個人賬戶資金年底發給本人。特殊疾病門診醫療費用過高的,在統籌年度末給予壹次性補助。具體補助辦法由各統籌單位視統籌基金結余情況確定,特殊病種範圍另行制定。
第二十九條參保人員住院醫療費用根據醫院等級確定不同檔次的起付標準和個人自負比例。在壹級甲等醫院第壹次住院,個人先承擔400元,比部分職工高16%,退休人員高8%。在二級醫院治療的,個人先承擔500元,比部分職工高18%,退休人員高9%。在三級醫院治療的,個人先承擔600元,比部分職工高20%,退休人員1o%。最高支付限額內的其余部分由統籌基金支付。年中從第二次住院起,個人自負金額按不同級別醫院的首次支付標準減少100元,進入統籌後自負比例不變。第三次以後,起付標準不再減負,進入統籌後自負比例不變。
第三十條統籌基金年度最高支付限額為上年度全市職工平均工資的4倍(醫改初期確定為3萬元)。
第三十壹條統籌基金的起付標準和最高支付限額由勞動保障部門根據本市職工平均工資變化情況每年公布壹次。
第三十二條參保人因病確需轉往市外醫院治療的,須先由本市最高壹級醫院提出轉院理由,報醫療保險經辦機構審批。病情危重的,定點醫院可出具轉診轉院證明,先轉診轉院,轉院之日起兩個工作日內報醫保經辦機構重新審批。住院費用個人先自付20%,其余部分按本辦法規定執行。
第三十三條參保人員因醫療費用過高而影響基本生活的,由所在單位給予適當補助。
第三十四條下列情況不屬於基本醫療保險範圍,按有關規定執行:
(壹)女職工因工(公)傷、職業病和生育發生的醫療費用,參加工傷和生育保險社會統籌的,分別從工傷和生育統籌基金中支付,未參加統籌的,由用人單位按原規定的資金渠道解決;
(二)基本醫療保險不承擔被保險人出國或赴香港、澳門、臺灣省期間發生的醫療費用;
(三)因交通事故、醫療事故、藥品事故發生的醫療費用,按照國家有關規定辦理;
(四)因違法犯罪、酗酒、打架鬥毆、自殺、自殘等發生的醫療費用,由本人自理;
(五)國家和省規定的其他不屬於基本醫療保險支付範圍的醫療費用。
第三十五條因自然災害等因素造成的大規模急、危、重病人搶救醫療費用,由各級政府協調解決。
第五章醫療服務管理
第三十六條基本醫療保險由定點醫療機構和定點藥店管理。社會保險經辦機構按照兼顧中西醫和基層、專科和綜合醫療機構的原則,負責確認定點醫療機構和定點藥店,與定點醫療機構和定點藥店簽訂醫療保險服務協議,明確各自的責任、權利和義務,在定點醫院和定點藥店實行營利性服務。同時,勞動和社會保障行政部門應當會同衛生行政部門、藥品監督管理部門進行年度審批。通過審批的定點醫院、定點藥店可續展醫療服務資質,未通過的取消資格。每年向社會公布壹次。
在廣泛征求本單位職工意見的基礎上,用人單位可以在社會保險經辦機構確認的定點醫療機構範圍內,選擇不超過三家定點醫療機構作為本單位的參保人員。參保人員可在醫療保險經辦機構確認的任意定點醫院和藥店就醫、購藥。
第三十七條參保人員患病在門診就醫,符合醫療保險覆蓋範圍的基本醫療費用,用本人醫療卡結算,個人賬戶不足時,由參保人員用現金結算;住院治療,憑相關單據辦理住院手續,醫療終結後,按本辦法規定的標準,參保人員和醫院只結算應由個人負擔的部分,其余費用由定點醫療機構和社會保險經辦機構定期結算。
第三十八條實行保證金制度。社會保險經辦機構與定點醫療機構、藥店結算醫療費用時,要嚴格按照規定進行審核,不符合基本醫療費用範圍的不予支付;符合支出條件的先付90%,剩下的10%作為保證金。年底會根據他們執行基本醫療保險政策和服務質量進行考核,根據不同情況進行處理。
第三十九條加快醫療機構內部改革,規範診療行為,加強醫務人員職業道德教育,堅持合理治療、合理檢查、合理治療。各定點醫療機構和藥店要嚴格執行物價部門核定的藥品價格和收費標準,明碼標價,切實為參保人員提供高效低價的醫療服務。嚴格按照衛生部門規定的醫療診療技術規範進行診療。禁止亂開藥、濫用大體檢、開大處方,禁止放寬重癥監護室(復蘇室、ICU、CCU等)的入院標準和入院標準。)隨意。參保人自住院之日起,由定點醫院填寫每日醫療費用明細清單,並由患者本人或其親屬簽字。凡未經患者本人或其親屬簽字的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付,患者有權拒付。
第四十條社會保險經辦機構應加強對參保人員在定點醫院醫療費用的檢查和審核。定點醫院要提供詳細審核醫療費用所需的全部診療資料和賬目清單。
第四十壹條建立藥品單獨核算、單獨管理制度,加強定點醫院、定點藥店內部管理,規範服務行為,減員增效,降低醫療成本。理順醫療服務價格,合理調整醫療機構布局,優化醫療衛生資源配置,積極發展社區衛生服務。
第四十二條市衛生行政部門應當會同有關部門制定醫療機構改革規劃和發展社區衛生服務的相關政策。市經貿、藥品監督管理部門應認真配合藥品流通體制改革。市物價、衛生、財政等部門要做好定點醫院醫療費用“總量控制、結構調整”改革工作,調整醫院收入結構,完善醫院補償機制。市勞動和社會保障行政部門應當強化服務意識,加強內部管理,規範內部操作程序。
第六章處罰
第四十三條用人單位應當按照本辦法的規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費。違反者,按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定處理。
第四十四條用人單位有下列行為之壹的,除追回已發生的醫療費用外,視情節輕重,給予通報批評,責任者應承擔相應責任:
(壹)將不屬於職工基本醫療保險的人員納入醫療保險範圍,以虛假名義提取基本醫療保險基金的;
(二)少報、漏報職工工資,少繳基本醫療保險費的;
(三)未按規定如實填寫職工年齡並辦理在職轉退休手續,引發醫療費用糾紛的;
(四)其他違反基本醫療保險管理規定的。
第四十五條被保險人有下列行為之壹的,除向直接責任人追償所發生的醫療費用外,給予通報批評、暫停醫療保險待遇,並建議用人單位給予行政處分。構成犯罪的,移交司法部門處理:
(壹)將本人《就診卡》轉借他人就醫的;
(二)使用他人《就診卡》冒名就醫的;
(三)虛假醫療收據和處方,冒領基本醫療保險基金的;
(四)由於本人原因,未嚴格遵守職工基本醫療保險程序,導致醫療費用不能報銷且不合理的;
(五)擅自塗改醫療費用收據、病歷、處方、檢查報告或者自擬處方,違規檢查、先診療、後填復處方,指使醫療、藥品銷售人員弄虛作假的;
(六)利用基本醫療保險基金在定點醫院、定點藥店開藥進行非法倒賣的;
(七)其他違反基本醫療保險管理規定的。
第四十六條定點醫院、定點藥店及其工作人員有下列行為之壹的,除追回已發生的醫療費用外,視情節輕重,通報批評;定點醫院、定點藥店要限期整改,拒不整改或整改無效的,取消定點資格;取消相關醫務人員醫療保險處方權,建議3年內不得晉升單位:
(壹)對職工基本醫療保險工作的領導和配合不力,管理措施不到位,違規事件時有發生,影響職工基本醫療保險工作的正常開展;
(二)不嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及相應管理辦法,亂收費,不嚴格執行物價部門統壹規定的藥品批零差價和零售價格的;
(三)未嚴格執行診療規範,推諉扯皮,隨意轉診患者,放寬入院標準,造成患者二次復診,濫用大型體檢設備,重復檢查的;
(四)不嚴格執行職工基本醫療保險有關政策規定,造成基本醫療保險基金損失的;
(五)醫生、藥品銷售者不核實診斷、治療、藥品銷售情況,導致人證不符,或者為冒領者提供方便的;
(六)利用工作之便,搭車開(賣)藥,或者與患者偽造以基本醫療保險藥品目錄內的藥品替代自費藥品、保健品、生活用品的;
(七)按照有關規定,部分藥品、診療項目應當單獨收費而未單獨收費的;
第四十七條社會保險經辦機構及其工作人員擅自降低或者提高用人單位和職工應當繳納的基本醫療保險費,擅自改變基本醫療保險待遇,或者挪用基本醫療保險基金的,由勞動保障行政部門責令改正,對主管人員和直接責任人員分別追究行政責任;構成犯罪的,由司法機關依法追究刑事責任。
第七章其他
第四十八條離休人員(含建國前按勞險[1983]3號文件規定離休的老工人)和老紅軍的醫療待遇不變,醫療費用按原經費渠道解決。支付確有困難的,由同級人民政府幫助解決。具體辦法根據省有關部門的規定另行制定。
第四十九條二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決。醫療費用不足支付時,由市政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費用由醫療保險經辦機構另行管理,具體辦公室另行制定。
第五十條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上,享受醫療補助政策,具體辦法另行制定。
第五十壹條有條件的企業(包括財政零補貼的事業單位)應建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分從職工福利費中支付,福利費不足的部分,經財政部門批準後列入成本。具體辦法另行制定。
第五十二條建立大額醫療救助基金,解決超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用。大額醫療救助資金由社會保險經辦機構統壹籌集、管理和使用,具體辦法另行制定。
第五十三條參保失業人員個人賬戶余額可以繼續使用,但不再享受基本醫療待遇。從失業登記之日起,其醫療費用按失業保險的有關規定執行。
第五十四條原享受公費醫療的普通高等學校學生的醫療費用,仍由財政部門按規定標準撥付,由學校管理。
第五十五條職工供養直系親屬的醫療費用,仍按原辦法解決。
第八章附則
第五十六條本辦法實施前,用人單位所欠醫療費用仍由原單位按原渠道解決。
第五十七條本辦法由濰坊市勞動和社會保障局負責解釋。
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