我國醫療保險制度伴隨著新中國的成立而誕生，並隨著時代發展而發展，具有鮮明的時代特征。70多年來，醫保制度演進發展的每壹個階段的每壹項制度安排、每壹個政策舉措都是在當時的社會歷史背景下對人民群眾醫保需求的響應，體現了黨和政府對民生保障的高度關切，凝聚了壹代代醫保人的智慧與心血，對保障我國民生健康、社會和諧、經濟發展發揮了十分重要的作用，取得了舉世矚目的歷史成就，為當今世界提供了寶貴經驗和深刻啟示。 壹、國家—單位保障:與計劃經濟相適應的制度選擇 新中國成立之初，中央政府從國民黨舊政府手中承接的是壹個千瘡百孔的爛攤子:工業萎縮、農業蕭條、通貨惡性膨脹、生產設施嚴重損毀，大量工廠停工、大批工人失業、商業秩序混亂、人民生活困難。當時，擺在中央政府面前的頭等大事就是:在穩定社會的同時，迅速開展生產，發展經濟，確保老百姓的生活過得去、生存有保障。這是中國***產黨執政之初面臨的嚴峻考驗，也是安撫民心、穩定社會、展現執政能力、鞏固執政基礎必須要過的坎。 由於新中國選擇走社會主義發展道路，但具體的制度模式並無來自自身的實踐經驗可循，唯壹可資參考與借鑒的只有前蘇聯依托計劃經濟體制實行的國家保障模式，並且前蘇聯在制度實行之初也取得了較好的效果。為此，中央政府以強勢姿態承擔起國家責任，並通過企事業單位及其他基層單位，迅速組織開展社會救濟、勞動保險等社會保障制度建設，從而從壹開始就形成了國家—單位保障制度模式的基本格局。到1956年，我國已經初步建立了與計劃經濟體制相適應、以國家為主要責任主體、具體政策由城鄉各單位組織實施的較為完整的社會保障制度，國家(通過政府)與單位在社會保障制度的實施過程中日益緊密地結為壹體。 1966年8月，“文化大革命”開始，國家進入十年動亂時期。以1968年底國家撤銷內務部為起始，負責勞動保險事務的工會陷入癱瘓，勞動部門的職能遭到削弱，國家已無法有效掌控社會保障制度的實施，社會保障制度只能依靠各個單位組織來維持和延續，單位辦社會的現象迅速擴張，國家—單位保障在很大程度上走向自我封閉的單位保障。 自1978年開始，我國結束了十年動亂、步入撥亂反正階段。雖然在1978年—1986年這壹時期的社會保障工作有所改進，但主要還是為了解決歷史遺留問題和恢復被“文化大革命”破壞了的退休制度以及公費醫療和勞保醫療制度，盡管個別地區在勞保醫療、退休費用統籌方面進行了改革試驗，但並未觸動國家—單位保障制的根本，國家—單位保障制的實質及其以單位為重心的格局壹直沒有改變，仍然在維持並鞏固著原有的制度模式。 二、社會統籌與個人賬戶相結合:制度轉換的客觀需要 隨著我國經濟體制由計劃向市場轉軌，企業成為自主經營、自負盈虧的經濟實體，大量外資企業、私營企業、等非公有制企業紛紛出現，原制度與新體制之間的不適應日漸凸顯:壹是非公有制單位就業人員醫療保障制度缺失;二是不同單位間醫療待遇差異大、醫療負擔畸輕畸重;三是企業自辦醫療保障增加了企業的社會負擔，限制了企業的市場競爭能力;四是對醫療供需雙方缺乏有效的費用約束機制，醫療資源浪費嚴重，醫療費用不合理過快增長;五是在市場經濟條件下，企業自主承擔經營風險，關、破、停、改都是常態，單位保障模式客觀上不可持續、難以為繼。所有這壹切皆表明，改革原有的醫療保障制度模式勢在必然。 綜觀當今世界，醫療保障制度模式主要有四種，分別是:以英國為代表的國家醫療保險制度模式、以德國為代表的社會醫療保險制度模式、以美國為代表的商業醫療保險制度模式和以新加坡為代表的儲蓄型醫療保險制度模式。 英國的國家醫療保險模式存在的主要問題是醫療服務機構運行僵化、效率低下、服務質量差，經常出現為做手術排隊等待幾個月甚至半年的情況。同時，由於醫患雙方缺乏成本費用意識，醫療消費水平增長過快，醫療資源浪費嚴重，財政負擔過重。我國過去的勞保醫療和公費醫療以及這幾年不少地方對建檔立卡貧困戶實行免費參保、高待遇享受的政策都在不斷驗證這壹事實，我們沒必要再重復昨天的故事。那些總是站在道德至高點上、熱衷於鼓吹我國應當學習英國實行所謂免費醫療的專家學者們，不是忘記歷史，就是罔顧事實。 美國是壹個崇尚自由、強調個人自助的國家，由此衍生出以商業醫療保險為主體的制度模式。其存在的主要問題是:基於商業保險公司的逐利本性，壹些繳費能力差、具有高疾病風險的人群被拒之門外，不能體現社會公平和互助***濟。盡管政府建立了針對老年人的醫療照顧計劃和針對低收入人群的醫療救助計劃，但仍有5千多萬國民沒有任何醫保。我國作為社會主義國家，為全體人民謀幸福是我黨的根本宗旨，實現全民醫保是政府的職責所在，醫療保障不少壹人、不漏壹個是我們孜孜以求的目標，公平與效率相結合、互助和自助相統壹應當是我國制度設計的基本原則。 以新加坡為代表的儲蓄型醫療保險制度模式，強調的是自我保障意識和個人責任，弱化了個人對政府的信賴。存在的主要問題是缺乏社會互助***濟，公平性較差，社會風險***擔的功能作為比較弱。 以德國為代表的社會醫療保險制度模式的主要特點:壹是強制參保。所有符合條件的人員必須參加;二是建立基金。基金由雇員和雇主***同繳費形成，按照“現收現付”和“以收定支，收支平衡”的原則籌集;三是只提供基本醫療服務;四是采取“第三方付費”機制，成立專門的經辦機構統壹管理基金的征繳和待遇支付。 我國新醫保制度要解決的主要問題:壹是適應我國市場經濟體制改革發展需要，建立覆蓋所有用人單位、獨立於用人單位之外、實行社會化管理的醫療保障制度;二是醫療保障責任從過去由國家和單位完全承擔，轉變為由國家、單位、社會和個人分擔，建立對醫療行為的制約機制，控制醫療費用的不合理增長;三是制度設計堅持公平與效率相統壹、權利與義務相對等、互助與自助相結合。因此，參照德國模式建立社會醫療保險制度就成為新醫保制度的選擇。由於我國制度改革前實行的是國家—單位保障模式，這是我國醫保制度改革所要遵循的邏輯起點和路徑依賴。因此，制度改革面臨的最大挑戰是，從過去的個人免費到參保繳費、費用分擔的轉變。如果沒有周全的制度設計，勢必會影響到職工對新制度的接受程度，從而阻礙醫保制度改革的推進。好在新制度實施前，各地普遍開展了醫療費用與享受者個人掛鉤、改革公費醫療經費管理辦法等試點探索，從而為個人繳費、費用分擔的制度設計奠定了基礎。考慮到當時經濟體制改革的主流認識是打破“大鍋飯”，醫療保障實行完全的社會統籌可能形成新的“大鍋飯”，為增強個人費用意識、控制浪費，新加坡等國的個人賬戶制度無疑值得借鑒，個人賬戶的設計不僅可以降低單位的繳費負擔，壹定程度上也可以解決參保人員的小病、常見病醫療費用負擔問題，從而化解醫保制度改革前後的心理落差。因此，新醫保制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式，無疑是在兩難困境中的最佳選擇。 現在回頭看，社會統籌和個人賬戶相結合的模式，比較成功地化解了經濟體制轉型社會矛盾，同時實現了職工醫保從公費、勞保向社會醫療保險制度的順利轉型，其中個人賬戶的設計功不可沒。然而，個人賬戶制度沒有完全實現緩解老齡化問題的設計初衷，並且隨著個人賬戶歷史使命的基本完成，其特有的不足和內在缺陷越來越凸顯，這給醫療保險管理帶來了不少麻煩，也引起了社會上關於個人賬戶存廢之議，甚至有個別人以個人賬戶的問題否定我國走社會醫療保險道路的正確性，這種割裂歷史的傾向值得高度警覺。 三、制度改革漸次深入:發展中大國的艱難實踐 按照原勞動保障部副部長、中國醫療保險研究會王東進會長的劃分，我國醫療保障制度改革大體上可分為如下四個時期。 壹是探索試點時期(從20世紀80年代中期至1998年底)。 這個時期又可分為三個階段: 1.1994年前，為地方自發試驗探索階段。壹些地方(如吉林省四平市、湖北省黃石市等)目睹公費、勞保醫療制度日益凸顯的弊端和難以為繼的情狀，自發探索改革，內容主要是醫療費用與個人適當掛鉤等，以遏制醫療費用不合理增長和醫療資源的嚴重浪費。 2.1994年至1996年，為有組織有領導地進行城鎮職工基本醫療保險制度改革試點階段。國家體改委等四部委出臺“試點指導意見”，成立國務院醫保改革領導小組及辦公室，組織指導在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行試點(史稱“兩江試點”)。具體探索如何建立職工基本醫療保險制度的路徑和辦法。 3.1996年4月至1998年12月，為擴大試點階段。以國務院辦公廳《關於職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》為指導，將試點的範圍由“兩江”擴大到全國40多個城市。主要目的是，在更大的範圍檢驗“兩江試點”的成果，深入研究、發現問題、總結經驗、把握規律、完善政策，比較和確定制度模式。 二是建立城鎮職工基本醫療保險制度時期(從1999年至2003年) 經過4年多的試點和擴大試點的探索，各部門、各方面對改革方向和改革的重要性、迫切性，改革的任務、目標、路徑和制度模式、政策框架等重大問題基本形成***識。在此基礎上，1998年12月，國務院作出《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，正式啟動了在全國普遍建立城鎮職工基本醫療保險制度的歷史性變革。44號文件還明確規定，鼓勵企業建立補充醫療保險、實施公務員醫療補助、支持發展商業健康保險等作為新制度的補充和配套措施。由此，結束了已實施40多年的公費、勞保醫療制度，將單位(企業)保障制度轉變為現代社會保障制度(“單位人”變為“社會人”)。實現了歷史性的轉變和跨越。 三是建立全民醫療保障制度時期(從2003年至2017年) 由於有了建立職工醫保的經驗和在實踐中歷練出來的醫保隊伍，這個時期也是全民醫保制度建設高歌猛進、發展最快、取得成就最顯著的時期。大體可劃分為六個各有側重的階段: 1.建立新型農村合作醫療制度(簡稱“新農合”)階段(從2003年起) 主要是通過政府財政補助，將過去的農村合作醫療轉變為“新農合”，解決了廣大農村居民的基本醫療問題。 2.建立社會醫療救助制度階段(從2003年起) 主要是解決特困人群(諸如城市中的“低保戶”、農村中的“五保戶”、重度殘疾人等)的基本醫療保障問題，體現社會政策的兜底功能和政府責任。 3.建立城鎮居民基本醫療保險制度階段(從2007年起) 從國務院《關於開展城鎮居民基本醫療保險制度試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)開始試點，壹年後便全面推開。主要是解決城鎮中沒有就業能力人員(俗稱“壹老壹小”)的基本醫療保障問題。 4.建立重特大疾病保障和救助制度(機制)階段(從2012年起) 黨的十八大明確提出，建立重特大疾病保障和救助制度，十八屆三中全會“決定”又作了進壹步明確。後來，在實際操作中卻演變為“大病保險制度”，在概念內涵、功能定位和實施辦法等方面產生了不同的認識，有待進壹步匡正和完善。 2013年，國務院總理在《政府工作報告》中正式宣布:我國全民醫保制度基本建立。基本形成了以基本醫療保險為主體，以企業補充醫療保險、公務員醫療補助、商業健康保險等為補充，以社會醫療救助為托底的全民醫療保障格局。 5.整合城鄉居民基本醫療保險制度階段(從2013年起) 在黨的十八大以後，中央就提出了整合城鄉居民醫保制度的要求，2013年國務院也確定了整合的“時間表”(當年6月底落實到位)。但是，由於各種阻力和幹擾，直到2016年國務院出臺“3號文件”後才“駛入快車道”。到2017年底，全國大多數省份(***有24個省市)都將其業務管理劃歸人社部門，實現了“六統壹”，只有少數幾個省市的“新農合”仍在衛生部門。 6.探索建立長期護理保險制度階段(從2016年起) 根據黨的十八屆五中全會精神，人社部出臺了開展長護保險制度試點的“指導意見”。從2016年起，在全國15個城市進行試點。目前已取得初步成效，為在面上建立這項新型保障制度，完善社會保障制度體系，化解老齡社會風險，探索了路徑、積累了經驗。 四是全面建成中國醫療保障體系時期(2017年起) 以“健康中國”戰略的實施為標誌，中國醫療保險制度改革進入了以全民健康為中心的新的發展階段。以黨的十九大為標誌，中國醫保改革發展進入了全面建成中國特色醫療保障體系時期。 四、提升醫保獲得感:深化改革的時代要求 經過三十多年的不懈努力，“醫保”改革取得了輝煌成就，建立了覆蓋全民的醫保制度，初步解決了老百姓病有所醫、醫有所保的問題，但老百姓看病難、看病貴的問題並沒有從根本上得到緩解，老百姓的醫保獲得感還有待進壹步提升，醫保部門面臨著內部挖潛、提高基金使用效率，外部助力、撬動醫改向縱深發展的雙重壓力，醫保作用的有效發揮需要解決來自外部和內部的壹系列問題。 從外部來講:壹是由於公立醫療機構改革遲緩、管辦不分所形成的行政壟斷，使得公立醫療機構不能對社會需求和醫保支付作用做出靈敏的響應，致使"三醫聯動"脫節，導致醫保無力對醫療服務供方實現有效的制衡，掌握著大部分醫療費用補償經費的醫保基金，基本喪失了引導醫療資源配置和醫患雙方診療行為的能力，退化為僅僅是為公立醫療機構提供資金補償的第二財政。二是公立醫療機構並沒有成為真正的市場主體，無法通過良性競爭和規範經營獲得陽光收入，醫務人員的醫療服務價值沒有得到真正體現，使得回扣與紅包盛行，大處方、過度檢查等扭曲行為泛濫，致使高速增長的醫保籌資不僅未能降低城鄉居民醫療負擔，反而誘發公立醫院高速擴張，群眾的獲得感不增反降。三是制約了分級診療制度的順利推進。現行的醫院等級制促使優質醫療資源不斷向高等級醫院集聚，而隨著人民群眾生活水平的提高以及醫保待遇的提升，患者到高等級醫院尋找權威專家就醫的傾向不斷強化，原本通過醫療服務價格差異調整患者就醫去向的方式逐步失靈，患者向高等級醫院集聚的趨勢不斷加劇，導致“三級醫院門庭若市、基層醫院門可羅雀”。 從內部來講:壹是由於此前各醫療保障項目和基金分屬不同部門管理，在保障層次、保障標準和保障水平上均存在較大差異，在信息系統設計、基金運行和管理方式及政策目標上也不盡相同。這種分散管理模式降低了經辦效率，增加了制度運行成本，也對各項制度的協調銜接造成困難。二是由於受編制數量限制，監督執法人員嚴重不足、監管隊伍建設滯後、監管能力不足的問題壹直沒有得到很好解決，過度醫療問題和花樣翻新的欺詐騙保現象未能得到有效遏制，導致醫保基金不當流失、效率低下，既影響了參保人員的待遇保障，也影響了醫保制度的可持續發展。 因此，整合醫保資源，設立專門機構，充分發揮醫保第三方團購者的力量，助推醫療衛生體制改革，也就勢在必然。正因為如此，國家在十三屆全國人大第壹次會議上宣布成立國家醫療保障局，專司醫保職責的醫療保障部門在各地應運而生。 正如國務委員王勇同誌在關於國務院機構改革方案的說明中指出，組建國家醫療保障局意在實現兩個目標:壹是完善統壹的醫療保險制度，提高保障水平，確保基金合理使用、安全可控;二是統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，更好保障病有所醫。這段話十分清楚地明確了醫保局在醫改中的角色定位，即:通過整合醫保制度、聚合管理力量、統籌基金支付，改變此前管理碎片化、分散化、粗放化的現實，從而達到提高管理效率、防範基金風險、保證制度可持續的目的;同時，讓醫保部門利用手中掌握的醫保基金，成為有力的、基於市場機制的資源配置者，從而成為醫改的關鍵撬動者。 具體來說，主要體現在三個方面:壹是醫保局成立後，醫保基金將得以高度聚合。此前分散在人社、衛計和民政等部門的職工醫保、居民醫保、生育保險和醫療救助資金集中由醫保局統壹管理，充分發揮集團購買力量，為有效引導醫療資源合理配置、規範醫患雙方診療行為提供強有力的經濟支撐。二是隨之整合的是長期分散的管理職權。醫保局集中了藥品、醫用耗材、醫療服務項目的目錄確定、價格管理、采購職能以及簽約定點醫藥機構、費用支付和服務監管職能，有望解決此前職能重疊、職權分散導致的“政出多門、相互扯皮”問題，從而提高行政效力，最大程度發揮醫保基金的戰略性購買作用，為實現合理使用基金、不斷提高保障水平的改革目標提供強有力的組織保證。三是在需方力量得以集中的情況下，深化改革的關鍵將集中指向落實醫療服務體系“管辦分離”、打破公立醫療機構行政壟斷，從而實現供方有效競爭。這是實現醫保引導醫療資源合理配置和促進醫患雙方診療行為合理化的關鍵，也是助推醫療衛生體制改革的重要杠桿。 五、扮演好戰略購買者角色:醫保部門面臨的重要課題 所謂戰略性購買，用陳金甫副局長的話來說:就是“以近搏遠的系統性改善和趨勢性優化:以量搏價，提升醫保集團購買的基金績效;以質取勝，引領醫療服務體系的價值導向;兼容***生，構建未來協調健康、創新驅動的發展格局”。壹是“建立管用高效的醫保支付機制，提高基金使用效率”，通過不斷完善醫保支付方式，從而對醫療行為、醫院管理、醫藥體系運行施加戰略性影響，推動醫院從粗放式管理向精細化管理轉型。二是用未來投資的戰略思維強化醫保購買的方向引領，將當下的購買視同未來的戰略投資。比如:具有基礎性改善的家庭醫生服務，其當下的水平很難滿足基本醫療服務的需要，但現在的購買正是對未來成長的投資;而對民營醫療機構服務的購買，則是著眼於更充分的競爭。三是增強醫保基金戰略性購買功能，穩步提高統籌層次，做實醫保市級統籌，試點省級統籌，完善異地就醫直接結算，消除統賬分離，減少管理層級，實現數據集中，不斷強化醫保基金的戰略性購買功能，推動醫保、醫療、醫藥同步改革、協同發展。 從具體實施的角度來說，主要是通過完善醫保體系、強化基金管理、促進“三醫聯動”、提升服務能力等舉措，充分發揮醫保基金戰略性購買作用，為老百姓提供更加公平可及的醫保服務，進壹步提高老百姓的醫保獲得感。 在完善醫保體系方面。壹是明確基本醫保保基本的內涵和外延，清晰界定責任邊界，通過制定醫保待遇支付清單管理制度，加強醫保待遇支付管理，實現醫保制度可持續。二是進壹步完善統壹的城鄉居民基本醫療保險制度，建立健全穩定可持續的居民基本醫療保險籌資機制。三是全面推進城鄉居民普通門診統籌工作;探索改進職工醫保個人賬戶管理機制，穩妥推進職工醫保個人賬戶向門診統籌過渡，增強個人賬戶基金的互助***濟能力。四是積極構建基本醫保、大病保險和醫療救助有機銜接的多層次醫療保障體系。五是進壹步深化並擴大長期護理保險制度試點。 在強化基金管理方面。壹是強化協議管理。
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