三級綜合醫院評價標準
壹、醫院職能和任務(50分)
(壹)醫療服務(20分)
能夠提供全面、連續的醫療保健、預防保健和康復醫療服務。
1.在高質量綜合醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危重疑難疾病診療任務，開展雙向轉診。
2.有足夠的醫療服務輻射能力，出院病人應有壹定比例來自院外地區或省份。
3.根據國家有關規定，參加當地急救醫療網絡，在衛生行政部門的領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，並能接受成批傷病員進行醫院急救。
4 .開展精神衛生、基因搜索門診服務和支持，指導社區醫療、護理和康復醫療服務。
(2)教學與科學研究(15分)
1.在高等醫學院校從事臨床教學和實習，可以培養高級臨床醫學人才。並承擔二級醫院技術骨幹的臨床專業培訓任務。
2 .承擔國家和省(自治區、直轄市)科研項目。
(三)業務技術指導(10分)
對下級醫療機構進行技術指導，建立經常性的技術指導和合作關系，幫助開發新技術和新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才，是醫院的職責和義務。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。
(四)預防保健(5分)
1.開展健康教育
2.承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健、重大慢性非傳染性疾病(心腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和預防工作。
3.參與城市初級衛生保健。
二、科室設置(30分)
醫院科室的設置應與其職能、任務和規模相適應。職能部門的設置應符合精簡高效的原則，滿足管理的需要。業務科室要在醫療機構設置規劃的指導下，在統籌發展的基礎上加強專科建設，部分壹級科室要實行二級劃分，突出專科優勢。
(壹)臨床科室(20分)
1.壹流的專業部門
應符合《醫療機構基本標準》和當地《醫療規劃》的規定。
2.中等專業部門
內科:至少要有7個科室，其中要求有3個科室:心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內科、內分泌等專業科室。
外科:應設立普通外科、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。
婦產科:應該是婦科、產科、計生等科室的專科。
兒科:應設置兒科、新生兒等專科。
3.重點專業
應當根據醫療機構設置規劃設立重點專科。
全院應有3個以上重點專科。
每個重點專科20張床位。
4 .應設置綜合重癥監護室(ICU或綜合重癥監護室)或專科重癥監護室(或專科重癥監護室)
(二)醫務部門和其他業務部門(10分)
除合規性外，還應設有信息統計室(室)
三、人員配備(30分)
醫院應當配備與其職能、任務和規模相適應的衛生技術人員和其他專業技術人員。除介紹外，還應符合醫療機構的基本標準，還應具備以下條件:
(1)實際從事臨床護理工作的護士人數不低於衛生技術人員總數的50%，病房床位與護士的比例不低於1:0.4，大專以上學歷的護士人數不低於護士總數的20%。護理部主任、副主任，內科、外科、婦科、兒科、急診科、手術室和重點科室的護士長應具有副主任及以上技術職務，主管應
(二)主任、副主任醫師、主治醫師和住院醫師合理。(6分)
(三)壹級科室和重點二級科室應具有主任醫師技術職務，壹般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)
(4)營養人員(營養學位以上技術職務人員)與床位的比例為1:200 (4分)。
(五)輸血專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量和工作實際情況配備。(3分)
醫學院校附屬醫院和教學醫院應適當增加人員比例。
四、醫院管理(140分)
(壹)組織管理(25分)
1.醫院應有健全的科學管理制度，由專職或兼職人員負責各項管理工作。
2.認真貫徹國家有關法律法規、國務院頒發的《醫療機構管理條例》和衛生部頒發的《醫療機構管理條例實施細則》、國家有關醫院工作的規定、醫院工作制度和醫院工作人員的職責，認真制定並不斷結合醫院實際，
完善醫院工作制度、崗位職責和各級業務人員崗前教育制度，並組織實施，加強規範管理。
3.醫院實行目標管理，應制定中長期發展規劃和年度計劃。對實施進度進行協調、檢查、考核和評估。
4.建立健全院內外監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。
5.院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區、直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓，並取得培訓合格證書。只有部門領導也要接受在職培訓。
6 .在職人員培訓計劃和經費。
7.醫院員工對醫院領導結構、合作和工作滿意度≥80%。
(二)信息管理(22分)
1.有健全的信息管理組織和相關工作制度。
2.圖書館中外文醫學書刊能滿足醫學教學和科研的需要。
3.檔案管理按照《科技機構檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。
4.醫療、病案統計、財務、人事、藥房、圖書、信息的計算機化管理。
5.各種統計、分析、編碼和信息必須抹去國家和部頒標準。
6.醫院信息必須真實、完整、準確，並能及時分析、反饋和利用。
(三)財務管理(15分)
1.嚴格執行國家有關會計制度，加強財經法制建設。
2.嚴格執行收費標準，對主要服務項目明碼標價。
3.貫徹“勤儉辦院”方針，加強管理，逐步實行成本核算。
(4)設備管理(19分)
1.有健全的設備管理和維修機構，配備壹定的工程技術人員。
2.醫院制定設備管理計劃，建立健全醫療設備采購、維護、維修和定期更新制度。保證醫療工作的需要。保證設備完好，提高使用效率，避免重復購買。
3.醫院要重點保證《醫療機構基本標準》中規定的設備和其他基本設備、急救設備、監護設備的配備，對貴重儀器設備的購置要進行論證。相關大型設備按衛生部相關規定執行。
4.貴重設備應由專人存檔和管理。
(五)綜合管理(19分)
1、健全的綜合管理體系、崗位職責和工作制度
2.壹般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放和報廢制度。
3 .主動、及時地為醫學教學、科研和職工生活服務。做到三次(接、送、修)，確保三個環節(供水、供電、供氣)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做到兩件事滿意(員工和患者)。
4.有突發情況下的供電措施，保證應急需要。
(六)建設管理(8分)
1.醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要可行，資料要保持完整，符合衛生部的建築標準，如綜合醫院的建築標準。
2.醫院門診部、住院部、醫務部、手術室、消毒供應室、急診科等科室的建築布局和人流、物流要合理。室內照明和色彩設計符合衛生要求。
3.老醫院建築有定期維修計劃，不允許在危險建築內從事醫療活動。
(七)安全管理(15分)
1.有健全的醫院安全管理組織。
2.有健全的醫院安全管理制度、措施和實施記錄並定期對安全管理進行評價。
3.高壓系統、高壓氧艙供氧室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術室細菌室等危險設備和部門有專門的管理措施。
消防器材齊全，標誌醒目，定期檢查更換，使用方便。
嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品和精神藥品管理制度。
(八)環境管理(17分)
1，保持醫院清潔]
2、門診、病房等醫療場所禁止吸煙；保持幹凈和安靜。
3、搞好醫院綠化、美化和道路硬化。
4、汙水、汙物、放射性物質等的處理，有毒氣體的排放和消煙應符合有關規定。
五、醫療管理和技術水平(480分)
(壹)、醫療管理(105分)
1.建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有壹個分管業務工作的副總裁。
2.制定切實可行的醫院醫療業務建設規劃和工作計劃，並組織實施。
3.建立健全醫療工作制度、醫療技術規範、操作規程和醫療質量標準，並組織實施。
4.建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理計劃，完善質量管理的內部約束機制，對全體員工進行質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫療技術、藥品病歷質量管理進行監督、檢查和評價，提出改進建議。必要的醫療質量管理機構有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可與醫療質量管理委員會合並)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。
5.堅持三級醫師查房和各種病例討論制度。建立健全病案質量檢查與考核制度，加強醫院、科室、主治醫師三級檢查與考核。病歷書寫要清晰、規範、完整、正確、及時、有重點、有分析、有質量，各級醫師查房、搶救會診、討論意見要記錄完整，不得弄虛作假。
6.高度重視醫療安全，增強全院職工的醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定防範措施，及時發生和糾正差錯和事故苗頭。對已發現的錯誤和事故，要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。
管理人員的技術培訓和考核，建立醫務人員的技術檔案。
門診管理，改善服務態度，簡化手續，方便群眾，努力消除“三長壹短”(掛號、收費、取藥時間長、就醫時間短)現象，並采取相應措施。國內外婦科和兒科每天應有副主任醫師以上出門診，其中內科和外科門診應保證每天有2名以上副主任醫師值班，承擔指導下級醫師幫助解決疑難問題的任務。我院門診人數應占在職門診總人數的65%以上。
加強急診科建設，落實急診首診負責制，按照衛生部和各省、自治區、直轄市的規定，落實組織領導、布局、人員、床位、設備、藥品、儀器、通訊設備和車輛裝備，保證醫療救治和病人轉運的需要。
10.堅持危重病人床邊交接班制度，密切觀察病情變化，堅守崗位。
11.醫技科室要樹立和堅持為臨床壹線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發送報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制體系，參加衛生部臨床檢驗中心或地方臨床檢驗中心的心室間質評活動(三甲醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的心室間質評活動)。
床研究和臨床用藥的監督和指導。
(二)、護理管理(75分)
1，落實衛生部關於加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理制度。
2、醫院護理工作實行護理部主任領導下的院長負責制。制藥積極創造條件設立護理副院長，實行三級或兩級管理。
3.切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術人員在護理工作中的作用，各級工作人員按技術職務上崗。
4、開展整體護理，整體護理實施方案，通過模式病房逐步推廣到全院。
5.建立整體護理病歷，並不斷完善。
6、完善疾病護理常規和護理技術操作規程，並認真執行。
7、指定並完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。
8、護理部應負責教育和繼續教育，病房副主任應負責帶教護理人員。
9、加強護理人員的培訓、考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低於15%；有分級培訓目標和培訓計劃，並組織實施；專科以上護理畢業生的培養應由有計劃用藥的個人進行。
10，加強護理管理者培訓。護士長以上管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓，並取得結業證書。
(三)、“三基”和“三嚴”培訓與管理(45分)
1.醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基礎知識、基本技能(簡稱“三基”)培訓，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。
2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。
3、將“三嚴”作風貫徹到所有醫療業務活動和管理中。
4.所有醫護人員都掌握手掌復蘇急救。
(四)、醫院感染管理(40分)
1，貫徹衛生部關於加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。
2.有醫院感染控制方案和管理制度，有監測記錄、效果、評價和改進設施。
3.建立嚴格的消毒、隔離和法定傳染病報告制度。
4.有醫院感染的教育培訓制度，醫務人員必須樹立無菌觀念，嚴格執行正確的無菌技術操作。
5.有合理使用抗生素的管理措施。
6、特殊區域的管理應符合衛生部《醫院感染管理規範》的要求。
7、消毒供應室應滿足衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)》的要求。
8、消毒物品、表面、手、空氣采樣檢查符合要求。
(5)、輸血管理(15分)
1.嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及相關規定，將輸血納入本地區血液統壹管理。不要要血，自己采血。
2.建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋制度。
3、臨床輸血應嚴格執行用血登記制度和用血審批程序，輸血前，必須執行輸血前的檢查和驗證制度。
4.嚴格掌握輸血指征，有合理用血和成分輸血的管理措施。
5、有嚴格控制輸血感染的方案和管理制度，建立輸血反應和輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。
6.輸血科應符合衛生部有關規定的要求。
(六)、技術水平(200分)
醫院應具備與其功能和任務相適應的醫療技術水平，並能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難疾病。
1.臨床科室(見附件壹)(60分)
2 .醫療科室(見附件二)(60分)
3個重點專業(60分)
(1)，能開展附件壹所列重點專科的診療技術，各重點專科應達到國內或省內先進行列。
(2)、主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，並在國內本專業學術領域有壹定知名度。
(3)專業人才形成梯隊。
(4)能夠開展與重點相對應的實驗研究。
(5)、省級以上部(委)級科研成果。
(6)國際學術交流。
(7)、每年在國家級(本領域核心期刊)或省級學術期刊上發表≥2篇論文。
4、護理(20分)
(1)，重點專科護理達到國內先進水平。
(2)、開展整體護理，並能對下級醫院提供技術指導。
(3)能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。
(4)、每年開展護理科研、護理研究或創新項目2項以上。
(5)、每年在省級以上刊物上發表≥3篇論文。
六、教學、科研管理與水平(105分)
(壹)、教學和科研管理(45分)
1.有健全的與職能和任務相適應的教學、科研管理機構。醫院領導要有專人負責教學和科研管理。
2.有切實可行的教學科研計劃和工作計劃，並組織實施和評估。
3、有健全的教學和科研工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。
4.有相對穩定的教師隊伍，建立備課、評教、檢查聽課制度。
5.教材(視聽教材、自編等。)、教學設備(儀器設備、圖表和海圖)
這個模型，實驗動物等。)且提供的教室、演示教室、病種和患者數量能滿足臨床教學的需要。
6、執行衛生部關於“教學醫院”管理的規定。
(二)、教學和科研水平(60分)
醫院應具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。
1.完成醫學院校的臨床實習任務。
2.獨立培養碩士或博士研究生。
3.畢業後的教育，繼續教育，繼續教育正規嚴格，效果不錯。
4.每年承擔省級以上部委科研項目2項及以上。
5 .統計年度內，在全國性學術期刊(本領域核心期刊)上發表論文20篇以上；參加國際學術交流≥1次。
6.按評審前三年統計，有省級科技進步(成果)獎≥1；部委和省級科技進步(成果)獎≥2項。
七、思想政治工作和醫德醫風建設(65分)
(壹)、貫徹黨的路線、方針、政策堅持社會主義辦學方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)
(二)有相應的管理制度和教育制度。(5分)
(三)、堅持愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)
(四)、加強醫德醫風建設，符合《醫德規範及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。(13分)
(5)、以病人為中心，優質服務。(13分)
(6)崇尚敬業，技術精益求精，工作認真負責。(6分)
(七)、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院滿意度≥85%。(13分)
八、統計指標(100分)
1.入院診斷與出院診斷符合率≥95%。
2.手術前後符合率≥90%。
3.臨床診斷與病理符合率≥50%。
4.X線計算機斷層掃描(CT)陽性率≥60%(如無CT，此項不算)。
5.磁共振成像裝置(MRI)陽性率≥70%(如無MRI，此項不算)。
6.大型x光機陽性率≥50%。
7.X線釘率≥40%。
8.臨床化學室間質評年平均合格率(VIS≤120)。
9.血室間質評年平均合格率(修正偏差指數DI≤2)。
10.免疫室間質評年平均分在全國平均水平以上。
11.細菌室間質評國家鑒定準確率≥80%。
12.屍檢率≥10%(新生兒屍檢除外)。
13.危重患者緊急搶救成功率≥80%。
14.病房危重病人搶救成功率≥84%。
15.無菌手術切口壹級愈合率≥97%。
16.同壹病例壹周內再入院率(檢查時確定病種，與同級醫院比較)處於較低水平。
17.院內孕產婦死亡率≤0.02%。
18.活產死亡率≤0.5%。
19.麻醉死亡率≤0.02%。
20 .門診處方合格率≥95%。
21.門診病歷書寫格式合格率≥90%。
22.甲級病歷率≥90%(無丙級病歷)。
23.陪伴率≤5%(不含愛嬰醫院產科病房)。
24.壹人壹針壹管壹次絕育執行率100%。
25.住院病人的吃喝率為100%。
26.住院病人就餐率80%以上。
27.醫院感染率≤10%
28.醫院感染漏報率不到20%。
29無菌手術切口感染率≤0.5%。
30.病床使用率的適宜範圍為85%-93%。
31.平均住院天數≤18天。
32.床位周轉次數≥17次/年
33.萬元以上醫療設備儀器完好率≥95%。
34.完成強制性任務100%
35.衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)為100%。
36.護理技術操作合格率(合格標準為90分)為100%。
37.基礎護理合格率(合格標準為90分)100%。
38.重癥監護壹級護理合格率(合格標準為80分)為90%。
39.護理文書書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革需要，護理文書由各地自行確定)。
40.開展整體護理的病房數≥20%。
41.急救物品完好率100%。
42.常規器械消毒滅菌合格率為100%。
43、壹次性註射器、輸液(血)後銷毀率65438±000%。
44.每年褥瘡數為0(特殊情況除外)
45.成分輸血70%利用率計算公式:
年血液成分消耗量(袋)=年各成分血液消耗量(袋)+年全血消耗量(袋)×100%。
46.單病種治愈率達到衛生部頒布的疾病質量控制標準。
47.單位疾病死亡率低於衛生部頒布的疾病質量控制標準。
48.術後單位病種旬死亡率低於衛生部頒布的病種質量標準。
49.法定傳染病漏報率為0。
50.醫療責任事故數為0。