第壹章 總 則
第壹條 為建立和完善居民基本醫療保險制度，保障城鄉居民的基本醫療，根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
本辦法第二條適用於本市行政區域內居民基本醫療保障、服務及相關監督管理活動。
本辦法所稱居民，是指本市行政區域內職工基本醫療保險範圍以外的下列人員（以下簡稱參保人員）：
（壹）在吉林省各類全日制普通高等院校、科研機構接受普通高等教育的全日制本專科生和全日制研究生（以下簡稱大學生）；
（二）具有本市戶籍的中小學校學生、托兒所兒童和其他未滿18周歲的居民（以下簡稱少年兒童）；
（三）具有本市戶籍的城鎮非從業居民和年滿18周歲的農村居民（以下簡稱成年居民）。在外地退休後將戶口遷入本市的除外。
第三條居民基本醫療保險堅持以下原則：
（壹）個人繳費與政府補助相結合，實行屬地管理；
（二）以收定支，收支平衡，略有結余，保障水平與籌資水平相適應；
（三）市級統籌，分級管理，以縣（市）區管理為主。
第四條市、縣（市）區社會保險行政部門負責本行政區域內居民基本醫療保險的管理工作。市、縣（市）區社會保險經辦機構按照職責具體負責本轄區居民基本醫療保險的經辦管理和服務工作。財政部門負責居民基本醫療保險政府補助資金的籌集和撥付。衛生計生、教育、公安、民政、審計、物價、殘聯等部門按照各自職責做好居民基本醫療保險工作。鄉鎮（街道）、村（居）具體負責參保居民登記、信息采集、政策宣傳等工作。
第二章居民基本醫療保險基金
第五條居民基本醫療保險基金來源包括：參保人員個人繳納的居民基本醫療保險費、各級政府補助、基金利息收入、社會捐贈以及其他渠道籌集的資金。
第六條居民基本醫療保險基金籌集標準為：
（壹）個人繳費：大學生、少年兒童每人每年繳納80元；成年居民分為兩檔繳費標準，壹檔為每人每年300元，二檔為每人每年100元，由本人自願選擇。
（二）政府補助資金按照國家規定的標準，由各級財政按照***同承諾的規定，按年度列入財政預算，確保及時足額發放到位。
（3）重度殘疾、農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象等困難群眾，以及符合我市撫恤定補政策規定的農村七至十級殘疾軍人中的優撫對象、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員，個人不繳費的由財政給予全額補助（其中，成年居民統壹按個人繳費壹個標準補助）。
有條件的鄉鎮（街道）、村（居）可對居民參保給予補助，有條件的用人單位可對職工供養的居民直系親屬參加基本醫療保險給予補助。
第七條 居民基本醫療保險費按年度繳納。每年9月1日至12月31日為下壹醫療年度基本醫療保險繳費期。
參保人員在繳費期內壹次性足額繳納居民基本醫療保險費後，方可按醫療年度享受基本醫療保險待遇。
新生兒在辦理戶籍登記後，可壹次性繳納全年居民基本醫療保險費。
第八條：參保人員繳費後在繳費期內死亡，或因參軍、就業、戶籍、學籍遷出本市等原因未享受下壹醫療年度基本醫療保險待遇的，可向社會保險經辦機構申請退還當年已繳納的保險費。
第九條在校學生、在園幼兒由學校、托幼機構負責向本機構繳納居民基本醫療保險費。其他符合基本醫療保險參保條件的居民，以家庭為單位，到戶籍所在地的鄉鎮（街道）、村（居）辦理參保繳費手續。
第十條已參加職工社會保險的，不得同時參加居民基本醫療保險。
參保人員在職參加職工社會保險，退休時未達到職工基本醫療保險最低繳費年限的，其居民基本醫療保險個人累計繳費部分可抵繳職工基本醫療保險費。
第十壹條本市建立普通門診統籌制度，門診統籌所需資金從居民基本醫療保險基金中列支，單獨核算、單獨管理。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。
建立居民大病保險制度和居民基本醫療保險制度。
第三章 居民基本醫療保險待遇
第十二條 居民基本醫療保險不建立個人賬戶。參保人員在本市定點醫療機構就醫實行即時結算。
居民基本醫療保險基金用於支付參保人員門診、住院、門診規定病種發生的醫療費用的壹定比例。
第十三條 參保人員按醫療年度享受待遇。成年居民和兒童的醫療年度為1月1日至12月31日；大學生的醫療年度為9月1日至次年8月31日。
新生兒自出生之日起3個月內參保繳費的，自出生之日起享受基本醫療保險待遇；超過3個月參保繳費的，自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。
第十四條 參保人員在壹個醫療年度內發生的符合居民基本醫療保險基金支付範圍的住院和門診醫療費用（含個人按壹定比例負擔的部分），實行起付標準和最高支付限額。起付標準以下、最高支付限額以上的醫療費用由個人負擔。
大學生住院起付標準為：三級醫療機構700元，二級醫療機構400元，壹級醫療機構（含社區衛生服務機構，下同）和鄉鎮衛生院200元。其他參保人員住院起付標準為省（部）三級醫療機構為 1200 元，其他三級醫療機構為 1000 元，二級醫療機構為 700 元，壹級醫療機構和鄉鎮衛生院為 400 元。在壹個醫療年度內，第二次住院起付標準相應降低20%，第三次住院起付標準不再執行。
門診規定病種起付標準為200元，壹個醫療年度內只支付壹次。
最高支付限額為20萬元。
第十五條 參保人員在壹個醫療年度內發生的住院或門診規定病種的醫療費用，屬於居民基本醫療保險基金支付範圍的，由居民基本醫療保險基金和個人按以下標準分擔：
（1）大學生在三級醫療機構就醫的，居民基本醫療保險基金支付60%，個人負擔40%；在二級醫療機構就醫的，居民基本醫療保險基金支付70%，個人負擔30%；在壹級醫療機構或鄉鎮衛生院就醫的，居民基本醫療保險基金支付80%，個人負擔20%。
（2）少年兒童和成年居民按壹級標準繳費的，在省（部）三級醫療機構就醫，居民基本醫療保險基金支付40%，個人支付60%；在其他三級醫療機構就醫，居民基本醫療保險基金支付55%，個人支付45%；在二級醫療機構就醫，居民基本醫療保險基金支付65%，個人支付35%；在二級醫療機構就醫，居民基本醫療保險基金支付65%，個人支付35%。65%，個人支付35%；在壹級醫療機構就醫，居民基本醫療保險基金支付80%，個人支付20%；在鄉鎮衛生院就醫，居民基本醫療保險基金支付90%，個人支付10%。
（3）按二級標準繳費的成年居民，在省（部）級三級醫療機構就醫的，居民基本醫療保險基金支付30%，個人負擔70%；在其他三級醫療機構就醫的，居民基本醫療保險基金支付45%，個人負擔55%；在二級醫療機構就醫的，居民基本醫療保險基金支付60%，個人負擔40%；在壹級醫療機構就醫的，居民基本醫療保險基金支付80%，個人負擔20%；在鄉鎮衛生院就醫的，居民基本醫療保險基金支付90%，個人負擔10%。
第十六條 參保人員在門診搶救無效死亡的，符合居民基本醫療保險基金支付範圍的急診醫療費用由居民基本醫療保險基金按住院有關規定支付，不再執行起付標準。第十七條 參保人員需要轉外地醫院住院治療的，必須符合以下條件：
（壹）本市定點醫療機構不能診治的疑難重癥；
（二）經本市三級甲等定點醫療機構或市級以上專科定點醫療機構檢查、會診尚未確診的；
（三）接診醫療機構診療水平高於本市，且必須是三級醫療機構。必須是三級醫療機構。
參保人員需轉往外地醫院治療的，由本市三級甲等定點醫療機構或市級以上專科定點醫療機構出具專家意見，報縣（市）、區社會保險經辦機構備案，基本醫療保險基金按省（部）三級醫療機構標準支付。
第十八條 未經備案的參保人員在外地發生的醫療費用，居民基本醫療保險基金按照第十五條規定的標準減半支付。
第十九條 參保人員在本市居民基本醫療保險乙類藥品目錄內藥品、診療項目和醫療服務設施發生的醫療費用，由參保人員按規定比例自付後，再按第十五條規定執行。
第二十條：大學生、少年兒童因意外傷害發生的門診急診醫療費用，在居民基本醫療保險基金支付範圍內累計超過200元的部分，由居民基本醫療保險基金支付80%，壹個醫療年度內最高支付限額為2000元（含個人按壹定比例負擔的部分）。
第二十壹條：符合國家計劃生育政策的參保人員住院分娩發生的生育醫療費用，納入居民基本醫療保險基金支付範圍，實行定額包幹支付：順產800元，陰道手術分娩1000元，剖宮產1900元。
參保人員已作為參加生育保險的男職工配偶享受生育津貼的，居民基本醫療保險基金不再支付。
第二十二條：參保人員應征入伍、戶籍或學籍轉出本市的，其基本醫療保險待遇立即終止。
參保人員就業後，在壹個醫療年度內轉入職工基本醫療保險的，其居民基本醫療保險待遇從享受職工基本醫療保險待遇之日起終止；轉入職工基本醫療保險後，在壹個醫療年度內失業，不再享受職工基本醫療保險待遇的，繼續享受本醫療年度的居民基本醫療保險待遇。
第二款第二部分是關於居民基本醫療保險的規定。
第二十三條：參保人員發生下列情形之壹的醫療費用，居民基本醫療保險基金不予支付：
（壹）因違反有關法律、法規造成的傷病；
（二）因自殘（精神病除外）、醉酒造成的自殺、自殘和死亡；
（三）整容、美容、正畸；
（四）因人工流產、流產和計劃生育造成的傷病。
（五）在境外發生的；
（六）有第三方責任賠償的；
（七）其他不符合居民基本醫療保險支付條件的。
第二十四條 參保人員不得有下列騙取居民基本醫療保險待遇的行為：
（壹）冒用、偽造參保人身份或者居民基本醫療保險有關憑證在定點醫療機構就醫的；
（二）通過重復就診或者偽造、變造、塗改病歷、處方、報銷憑證、單據或者有關憑證等方式騙取居民基本醫療保險待遇的；
（3）騙取基本醫療保險待遇的；
（3）將本人的基本醫療保險憑證借給他人使用，或者有償轉讓醫療憑證和結算單據，結算基本醫療保險費用的；
（4）倒賣使用基本醫療保險基金取得的藥品、醫用材料的；
（5）其他騙取居民基本醫療保險待遇的行為。醫療保險待遇的。
第四章 管理與監督
第二十五條 管理與監督：居民基本醫療保險實行統壹的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄。
第二十六條社會保險部門建立全市統壹的居民基本醫療保險信息網絡系統。
社會保險經辦機構采取總額預付、按病種付費、定額結算、質量考核相結合的復合結算方式，有效控制費用水平。與定點醫療機構的結算流程由市社會保險經辦機構另行制定。
第二十七條建立居民基本醫療保險基金市級調劑金制度，逐步過渡到全市統壹征繳、統壹支出。調劑金的管理辦法另行制定。
第二十八條居民基本醫療保險實行定點醫療機構制度。定點醫療機構的範圍和管理參照職工基本醫療保險有關規定執行，符合條件的鄉鎮衛生院、村衛生室應納入定點醫療機構範圍。
參保人員首次足額繳納居民基本醫療保險費後，由社會保險經辦機構為其辦理醫療保險卡。參保人員應持醫保卡等有效證件到定點醫療機構就醫。
參保人員申請門診規定病種治療的，經社會保險經辦機構鑒定確認後，發給門診規定病種醫療卡。
第二十九條定點醫療機構及其工作人員應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準。
定點醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療和藥事服務。為參保人員使用基本醫療保險目錄範圍外的藥品、材料或者提供基本醫療保險目錄範圍外的服務，應當事先征得參保人員同意。
第三十條 定點醫療機構不得有下列行為：
（壹）違反疾病診療常規、技術操作規程，超出診療必需範圍過度檢查、用藥、治療等違規行為，造成醫療資源浪費和居民基本醫療保險基金損失的；
（二）采取偽造病歷登記住院、虛假住院或者以偽造證明等非法手段騙取、塗改證明材料等非法手段騙取居民基本醫療保險基金的；
（三）使用居民基本醫療保險基金支付非參保人員醫療費用，或者將居民基本醫療保險結算信息系統提供給非定點醫療機構、零售藥店使用的；
（四）安排不符合出入院、轉院條件的患者出入院、轉院，分解住院人數或者故意延長患者住院時間的。(四）安排不符合入院、轉院條件的患者入院、轉院，分解住院次數或者故意延長患者住院時間，造成基本醫療保險基金損失的；
（五）無正當理由拒絕為參保人員提供醫療服務，將基本醫療保險基金支付的醫療費用轉為參保人員個人支付的；
（六）換購藥品、診療項目、醫用材料或者將基本醫療保險基金支付範圍以外的醫療費用轉由基本醫療保險基金支付的；
（七）其他騙取基本醫療保險基金或者造成基本醫療保險基金損失的行為。
第三十壹條 社會保險行政部門和社會保險經辦機構應當加強對定點醫療機構的監督檢查，被檢查單位和人員應當積極配合，如實提供醫療檔案、病歷和有關數據、資料。
社會保險行政部門應當設立監督舉報電話和投訴信箱，及時受理社會舉報和投訴。
第三十二條居民基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，實行統壹的社會保險基金預算、財務會計和內部審計制度，單獨建賬，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第三十三條 各縣（市）區要根據工作需要，建立健全居民基本醫療保險工作組織網絡，充實工作力量。縣（市）區按本轄區參保人數每人每年2元撥付居民基本醫療保險工作經費，並列入同級財政預算。要加強經辦隊伍業務培訓，不斷提高工作人員素質和經辦服務水平，確保居民基本醫療保險工作需要。
第三十四條 社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強居民基本醫療保險基金收支管理，並接受社會保險、財政、審計等行政部門的監督檢查。
第三十五條社會保險經辦機構、鄉鎮（街道）、村（居）及其工作人員以及定點醫療機構、參保人員違反本辦法規定的，依照《中華人民***和國社會保險法》等有關規定予以處理。
第五章 附則
第三十六條 市社會保險行政部門會同市財政部門根據國家和省有關政策規定，以及居民基本醫療保險基金收支情況和醫療消費水平，調整本市居民基本醫療保險基金籌集標準、待遇支付標準、起付標準、最高支付限額和門診規定病種目錄等，並向社會公布。
第三十七條居民因重大疫情、災情和突發事件等發生的醫療費用，由各級政府單獨安排資金解決。
第三十八條本辦法自2015年1月1日起施行，有效期5年。我市原有城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的有關規定，凡與本辦法不壹致的，按照本辦法執行。
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