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醫保雙通道怎麽辦理

參保患者使用“雙通道”管理及單獨支付藥品辦理流程包括申請登記、受理備案、購取藥、費用結算、復查評估等。

1.第壹步我們打開手中的“支付寶”APP。

2.第二步進入支付寶主界面後,點擊左側的“醫保”選項。

3.最後,點擊醫保在線服務中的“醫保雙通道業務”即可。

經國談藥定點醫院國談藥醫保責任醫師(具體名單咨詢各定點醫院)診斷符合國談藥用藥範圍的(即符合藥品限定支付範圍),由責任醫師填寫《參保患者“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥申請表》後,責任醫師及其所在醫療機構實時通過線上向醫保部門報送備案。

等醫保經辦部門審核(壹般1個工作日)通過後,參保人員憑責任醫師開具的電子處方或紙質處方,持醫保電子憑證(或有效身份證件、醫保卡),就可在備案時選定的國談藥定點醫療機構和1家國談藥定點零售藥店實名直接劃卡結算。

在非國談藥定點醫藥機構使用國談藥產生的費用,要由參保人員全額自費結算。

註意:參保患者享受醫保待遇期間,須定期到國談藥醫保責任醫師處復查評估,責任醫師填寫《參保患者“雙通道”管理及單獨支付藥品使用評估表》並簽章確認,根據評估結果及時調整用藥方案。復查評估時間最長不超過壹年,具體間隔時間由責任醫師確定。《評估表》由醫院醫保辦蓋章後,實時通過線上向醫保部門報送備案。經復查評估,不符合臨床醫學診斷使用國談藥“雙通道”標準的參保患者,不再享受相應待遇。未按規定時限進行復查的,應當暫停或取消其相關醫保待遇。未通過國談藥“雙通道”備案的參保人員在使用相關藥品時全額自費結算。

壹、什麽是國談藥雙通道管理?

“雙通道”,顧名思義,是指兩種買藥途徑,即通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道購買。其出臺是為了解決國談藥落地最後壹公裏的問題。

二、哪些藥品納入了“雙通道”管理?

目前,蘇州已有150種藥品納入雙通道管理,以下118種藥品,購藥流程和待遇發生了變化,其中第壹批2021年8月1日-2021年12月31日***計83種,第二批2022年1月1日至今***計35種。

三、參保人員待遇享受有何變化?

納入“雙通道”管理的國談藥分為了兩類。壹類是同時納入門特用藥範圍的藥品,壹類是國談藥門診專項保障藥品。不同的藥品類別直接關系到參保人員的待遇。如果參保人員第壹類即納入門特用藥範圍藥品的使用者。原本已辦理好門特備案的,需同步辦理國談藥“雙通道”備案。待遇享受按照規定的門特項目待遇標準執行。

如果參保人員是上述第二類即國談藥門診專項保障藥品的使用者。那麽辦理“雙通道”備案後,在“雙通道”定點醫療機構和定點零售藥店購買“雙通道”藥品,符合醫療保險結付規定的費用,城鎮職工基本醫保統籌基金支付90%,城鄉居民基本醫保統籌基金支付80%,不設起付線,直接納入醫療保險統籌基金支付。壹個醫保結算年度內,“雙通道”用藥費用支付總限額為10萬元,超過限額費用按醫保目錄內常規乙類藥品待遇政策結付。

四、在異地就醫如何享受國談藥“雙通道”待遇?

(壹)已辦理省內異地備案,且具有“雙通道”用藥資質的參保人員,若購買納入門特用藥範圍藥品,可在就醫地省遴選的國談藥名單中選擇1家國談藥定點醫療機構按相應待遇標準直接劃卡結算符合規定的國談藥費用,或選擇1家國談藥定點藥店,發生的符合規定的國談藥費用,由參保人員先行墊付後到參保地醫保經辦機構辦理零星報銷。

若購買國談藥門診專項保障藥品,可在就醫地省遴選的國談藥名單中選擇1家國談藥定點醫療機構和1家國談藥定點藥店,發生的符合規定的國談藥費用,按相應待遇標準直接劃卡結算,或由參保人員先行墊付後到參保地醫保經辦機構辦理零星報銷。

(二)已辦理跨省異地備案,且具有“雙通道”用藥資質的參保人員,可在就醫地選擇1家二級及以上跨省聯網結算定點醫療機構為“雙通道”定點醫療機構,參保人員發生的符合規定的“雙通道”醫療費用,其中64種同時納入門特管理的藥品看直接劃卡結算,剩余55種需先現金墊付後,再到參保地醫保經辦機構按規定的待遇標準辦理零星報銷。

(三)未辦理轉診異地就醫備案,已確定用藥資質的參保人員,在異地發生符合規定的“雙通道”費用按照原規定結付比例的80%結付。未確定用藥資質的參保人員,不享受“雙通道”相關待遇。

法律依據

《國家醫保談判藥品“雙通道”管理及單獨支付藥品經辦規程(試行)》

第九條 

參保患者使用“雙通道”管理及單獨支付藥品辦理流程包括申請登記、受理備案、購取藥、費用結算、復查評估等。

(壹)申請登記。參保患者經國談藥醫保責任醫師診斷後,需使用“雙通道”管理及單獨支付藥品的,由責任醫師及其所在醫療機構實時通過線上或協助參保患者線下向醫保部門報送備案。

備案材料包括《參保患者“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥申請表》(以下簡稱《申請表》,附件1)、疾病診斷材料(包括檢驗報告、出院小結、門診病歷等)、醫保電子憑證(或有效身份證件、社保卡等)。

(二)受理備案。各設區市醫保經辦機構對申請材料的完整性進行核驗,在1個工作日內辦理完成。對材料不完整的,應當壹次性告知補充完善。

(三)購取藥。參保患者憑責任醫師開具的電子或紙質處方,持醫保電子憑證(或有效身份證件、社保卡)至選定的國談藥定點醫藥機構購藥。

國談藥定點醫藥機構應當建立藥品質量安全全程監管和追溯機制。對國談藥定點零售藥店銷售註射類國談藥的,應當由國談藥定點零售藥店按照冷鏈運輸等要求免費配送至定點醫療機構,明確藥品交接、保管責任人,根據藥品交接單數量及處方要求,檢查驗收合格後註射使用,確保臨床用藥安全。國談藥定點醫藥機構應當實時向當地醫保部門上傳參保患者購藥時間、開取藥量等信息。

(四)費用結算。參保患者在門診或住院期間,使用“雙通道”管理中單獨支付藥品,按照省及各設區市確定的藥品支付比例支付結算,低於現行基本醫療保險結算待遇的,按就高原則執行;使用“雙通道”管理的非單獨支付藥品,有關待遇按照各地現行規定執行。同壹設區市的參保患者在國談藥定點醫療機構和定點零售藥店購藥待遇應當保持壹致。參保患者僅支付按照規定應當由個人負擔的部分,醫保統籌基金支付的部分由醫保經辦機構按月與國談藥定點醫療機構、定點零售藥店按規定結算。

(五)復查評估。參保患者享受醫保待遇期間,須定期到國談藥醫保責任醫師處復查評估,復查結果以《參保患者“雙通道”管理及單獨支付藥品使用評估表》(以下簡稱《評估表》,附件2)形式記錄,由責任醫師簽字確認,並根據評估結果及時調整用藥方案。對經復查評估,不符合臨床醫學診斷使用國談藥標準的參保患者,不再享受醫保報銷待遇。對未按照規定時限進行復查的,應當暫停或取消其相關醫保待遇。復查評估時間最長不超過壹年,具體間隔時間由責任醫師確定。

第十條 參保患者原則上選擇1家國談藥定點醫療機構作為本人診治的定點醫療機構,也可以選擇1家國談藥定點零售藥店作為本人購取藥的定點零售藥店。

第十壹條 參保患者省內異地就醫使用“雙通道”管理及單獨支付藥品發生的符合規定的費用,納入異地就醫直接結算;非直接結算的,由個人現金墊付後,回參保地零星報銷。實行跨省異地就醫備案參保患者,使用“雙通道”管理及單獨支付藥品的,根據國家跨省異地就醫相關規定結算,也可以由參保地醫保經辦機構根據規定進行報銷。

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