(公司申請時)/(個人申請時)
申請人:長風XX制品有限公司/黃XX受傷員工:黃XX
申請人與受傷員工的關系:勞動關系/人。
申請人地址:長豐縣××鎮××街××號，郵政編碼5284×××，電話號碼:88×××年×月×日
填表日期:2065438+2006 ×月×日。
勞動和社會保障部系統
員工姓名:黃性別男出生日期:1980: 1.2。
身份證號碼442000×××年×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日
工人、工種或工作崗位×××年×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日
2016 6月5438+0申請工傷，或者申請工傷認定為工傷。
事故時間大概是2006年2065438+65438+10月20日xx。
診斷時間:2016，1.20，損傷部位或疾病名稱:右手食指。
接觸職業病危害的時間接觸職業病危害崗位
職業病名稱
家庭詳細地址
湖南省常德市××村××組××號
受傷的簡要描述(附頁):
黃XX，我公司員工，1997，1年6月入職，職務為Xx。
16，10:30 2065438年10月20日上午，我在XX車間操作XX機器。當我拿走備用零件時，
右手食指被機器傷了。事後被送往長豐縣人民醫院救治。
受傷員工或親屬的意見
我同意申請工傷認定。簽名:年、月、日、年。
雇主的意見:
所給信息屬實，同意xx所受意外傷害屬於工傷。
法定代表人簽字(蓋章)年月日
勞動保障行政部門信息審核受理意見:蓋章年月日。
參考:百度文庫