第壹,現行的醫療保險統籌報銷政策
慢性腎功能衰竭尿毒癥期血液透析費用按醫保住院規定比例報銷。即參保職工普通費用的90%、特殊費用的70%在起付標準400元(二級醫院)起付線以上報銷;參保居民在起付標準300元以上(二級)封頂線以下的部分,普通費用報銷70%,特殊費用報銷40%。其中,參保職工和居民的血液透析項目按特殊費用報銷,藥品按甲乙類規定的比例報銷,年度內多次住院透析治療的視為單次住院,只扣除壹次起付線。
二、醫療費用及報銷
參保職工8人,年醫療費用491.523元,人均費用61.440元,總體報銷費用345228元,報銷比例70.2%。參保居民11人,年醫療費用申報506364元,人均費用46033元。總體報銷費用為251131元,報銷比例為49.6%。
三、成本分析:
1,尿毒癥患者血液透析費用高。從以上統計結果可以看出,參保職工年血透費用人均在6萬以上,居民在4萬以上。目前患者每周只有兩次血液透析。如果他們的病情惡化,血液透析的次數就會增加,每年都需要持續的維持治療,透析的費用也會不斷增加。
2.兩類人員的醫療消費結構存在差異,消費水平不同。三專科(特檢、特療、特材)費用中,職工占60.3%,住院醫師占53%,職工比住院醫師高7.3%。藥品費用中,職工占28.5%,居民占45.5%,職工低於居民17%。但職工用藥以乙類藥品為主,乙類藥品占藥費的比例為80.3%,高於居民的34.7%。透析患者按每周兩次計算,職工平均透析費用為590.8元,居民為442.6元。職工比居民高148.2元。三種專用透析器成本高低的主要原因是使用壹次性透析器和復用透析器的區別;藥品的高低主要是職工和居民慢性病報銷政策不同造成的。
3.總體報銷比例略低於同類人員平均水平。去年尿毒癥職工總體報銷率為70.2%,低於去年0.92%的參保職工平均水平,尿毒癥居民總體報銷率為49.6%,低於去年4.15%的參保居民平均水平。主要原因壹是占醫療費用50%以上的三項特殊費用統籌報銷比例低,二來也與乙類藥品使用過多有關。