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跌倒不良事件原因分析及整改措施是什麽?

1、墜床,跌倒:

原因:墜床、跌倒均發生在老年病人上,護士對高齡患者未起到重視,未做到班班交接,未及時巡視,對高齡患者陪護指導不到位,患者及陪護均未掌握防跌倒措施。

措施:護士要提高對高齡患者的重視,對高齡患者及其陪護加強防跌倒宣教,告知可能出現的嚴重後果,要求其家屬24小時陪護,加強科室內的防跌倒措施,保持地面幹燥,責任護士及中夜班護士要經常巡視病房,了解病人需要,給予適當的幫助。

2、用藥錯誤、醫囑查對不到位:

原因:查對不到,未進行三查七對,簡化及違反操作流程,執行醫囑存在定勢幹擾,存在想當然思想,發藥時未查對姓名,換瓶時未再次查對姓名,註射前未詢間姓名及過敏史。

新護士對未執行過的醫囑未認真查看說明書及詢問高年資護士用法後經仔細思考後按自己理解直接執行,責任護士對自己所管病人治療不熟悉,執行口頭醫囑。

未認真核對及書寫唯壹標識壹手表帶。宣教不到位,操作後未認真清點物品,特檢單未進行班班交接(發現特檢單未預約的要查找原因,及時通知醫生,並交給下壹班)。交接不到位(包括液體,治療,肌註,特檢單發放)。護士工作分心(工作壓力,家庭壓力)。

措施:嚴格執行查對制度,交接班制度,嚴格遵循操作流程,執行醫囑不能存在定勢幹擾及想當然的思想,發藥、換瓶、註射前均需再次詢間姓名及過敏史。新護士對未執行過的醫囑必須認真查看說明書及詢問高年資護士用法後經仔細思考推敲後再準確執行。

責任護士要熟悉本組病人病情,告知患者所有的治療項目,讓患者參與到治療中,能起到提醒及監督作用,認真查對及書寫患者手腕標識帶。宣教到位(對特殊物品使用要特殊交待及及時查看患者執行情況),操作後要認真清點物品,特檢單要班班交接,工作不分心,不把私事、情緒帶到工作中。

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