附《合肥市基本醫療保險慢性病、
特殊病門診管理辦法》全文
(滑動查看全部)第壹章 總則
第壹條 為規範我市慢性病、特殊病(以下簡稱慢特病)門診管理,保障參保人員慢特病門診醫療需求,切實減輕患者門診醫療負擔,引導參保人員合理選擇門診治療,提高醫療保險基金使用效率,根據《安徽省基本醫療保險門診慢性病、特殊病管理辦法(試行)》(皖醫保秘〔2020〕132號)、《合肥市基本醫療保險辦法》(合肥市政府令第213號)等規定,結合我市實際,制定本辦法。 第二條 本辦法適用於本市行政區域內城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員的慢特病門診管理和待遇支付。第二章 病種認定
第三條 門診慢特病病種範圍按照《安徽省基本醫療保險門診慢特病病種目錄》(皖醫保秘〔2021〕36號,以下簡稱《病種目錄》)規定執行。市醫保部門根據疾病譜變化、參保人員醫療保障需求、醫保基金收支情況,適時向省醫保部門提出病種調整意見。各縣(市)醫保部門不得自行調整慢特病病種。 第四條 門診慢特病認定標準按照《安徽省基本醫療保險門診慢特病病種認定標準》(以下簡稱《認定標準》)規定執行。 第五條 各級醫保經辦機構負責本地門診慢特病申請受理、組織臨床專家開展認定和認定結果反饋工作。臨床專家以疾病診斷、特征性檢查結果等客觀材料為依據,按照《認定標準》和疾病治療需要開展門診慢特病認定工作。門診慢特病認定堅持客觀公正、實事求是原則,主動接受相關部門的監督。 第六條 門診慢特病按下列程序申請: (壹)申請。參保人員向參保地醫保經辦機構申請,提交《合肥市基本醫療保險慢特病門診待遇申請表》(附件3),門診治療的提供相關門診病歷、檢查報告單以及與認定標準對應的藥品發票單據,住院治療的提供出院記錄(疾病診斷材料)等材料。參保人員也可以通過醫保網上服務平臺提出申請,按步驟指引提交相關材料。 (二)認定。醫保經辦機構組織臨床專家開展認定,參加認定的專家,應具備副高級及以上專業技術職稱。申請材料齊全的,醫保經辦機構應在15個工作日內完成認定。 (三)結果查詢。參保人員可以通過合肥醫保網上服務平臺查詢認定結果。通過認定的,自認定次日起享受慢特病門診待遇;不符合條件的,醫保經辦機構應及時通知參保人員。第三章 支付範圍
第七條 慢特病門診用藥按照《安徽省基本醫療保險門診慢特病用藥目錄》(以下簡稱《用藥目錄》)規定執行。《用藥目錄》內藥品的限定支付範圍、乙類先付比例等與《基本醫療保險藥品目錄》的規定壹致。 第八條 在省慢特病門診診療項目、醫用耗材等目錄制定實施前,門診慢特病必需的治療、檢查和醫用材料等費用,按基本醫保規定納入門診慢特病支付範圍。超用藥目錄、與該病種無關的治療、檢查和材料費用,醫保基金不予支付。第四章 保障待遇
第九條 參保人員(單純患有高血壓、糖尿病的參保居民除外)在定點醫藥機構發生符合規定的慢特病門診醫療費用,按下列規定執行: (壹)起付標準。比照年度就診最高級別醫療機構住院醫保起付標準執行,壹個年度計算壹次起付標準。申請享受慢特病門診待遇不滿12個月的,按實際享受待遇月數計算確定起付標準和支付限額。家庭醫生簽約患者定點在基層醫療機構的,免除起付標準。 (二)支付比例。比照就診醫療機構住院支付比例執行。 (三)支付限額。按病種設定慢特病門診年度支付限額。同壹病種根據病情嚴重程度分別設定限額,不同時享受(附件1);同時患多種慢特病的,以支付限額最高的病種為基數,每增加壹個病種,按照增加病種限額的60%增加支付額度;關聯病種(附件2)按30%增加支付額度。 參保人員因所患慢特病病情變化住院治療的,不重復享受住院和慢特病門診待遇。 第十條 參保居民單純患高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)的,按照《關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障和健康管理有關工作的通知》(合醫保發〔2021〕1號)規定執行。享受慢特病門診待遇的居民,可以退出慢特病門診管理,直接納入“兩病”門診用藥保障。 第十壹條 下列人員給予傾斜保障: (壹)參保職工慢性腎衰竭(尿毒癥期)、腎移植抗排異治療病種不設門診起付標準,使用相關醫用材料和乙類藥品不計算個人先付費用。 (二)精神障礙病種不設門診起付標準。 第十二條 慢特病門診醫療費用經基本醫保報銷後,個人負擔的合規費用可累計計入大病保險範圍,超過大病保險起付標準的費用,由大病保險按規定予以保障。經基本醫保、大病保險報銷後個人承擔的部分,符合醫療救助條件的,按規定予以救助。第五章 服務管理
第十三條 慢特病門診實行定點管理,參保人員原則上選擇1家醫療機構作為定點治療醫療機構。部分確需使用談判藥治療的慢特病,按談判藥使用規定備案後,可以選擇1家談判藥定點藥店作為定點服務機構,發生的購藥費用,與在定點醫療機構的慢特病門診費用合並計算,起付線、支付比例按定點醫院住院醫保支付標準執行,年度支付限額不變。1個年度內,參保人員可以變更1次慢特病門診定點醫療機構。 第十四條 對高血壓、糖尿病等病情穩定需要長期服用固定藥物的疾病,在遵循醫囑條件下,壹次處方藥量可延長至3個月。 第十五條 建立慢特病退出機制,根據疾病治療情況,門診慢特病待遇享受期滿需繼續門診治療的,應在門診慢特病待遇享受期(附件1)滿前1個月內向參保地醫保經辦機構提出復審申請,並提供近1年來連續治療的病歷和相關檢查報告等材料。經專家審核,無需繼續門診治療的,停止享受慢特病門診待遇。參保人員壹個年度內未進行慢特病門診治療、待遇享受期滿未申請復審的,停止享受慢特病門診待遇。 醫保經辦機構應按《認定標準》規定,對門診慢特病待遇人員組織開展復審,保證參保人員待遇公平。復審通過的,繼續享受慢特病門診待遇。 第十六條 參保人員在慢特病門診待遇享受期內,因參保類型或參保地發生變化,可申請辦理慢特病待遇變更手續。變更後,按新參保類型享受剩余月份的慢特病門診待遇。 第十七條 醫保經辦機構應將門診慢特病納入定點醫藥機構協議管理,完善醫保信息系統,規範享受慢特病門診待遇人員的認定病種名稱、臨床(疾病)診斷名稱、治療方式、申請次數、待遇享受期等信息,簡化慢特病申報材料,加強慢特病門診費用聯網結算、智能審核、藥品使用量監控、統計分析等工作。 第十八條 醫藥機構應完善內部管理制度,嚴格執行基本醫療保險政策,認真履行醫保服務協議,遵循用藥規範和診療標準,合理用藥,因病施治,嚴禁超劑量、超診療範圍開具處方等違規行為。第六章 附則
第十九條 本辦法自2022年1月1日起施行,有效期3年。原《合肥市慢性病門診管理暫行辦法》(合醫保發〔2020〕19號)同時廢止。附件:
1. 門診慢特病支付限額及待遇期限 2. 相關聯病種範圍 3. 合肥市基本醫療保險慢特病門診待遇申請表附件1
附件2
1.高血壓、冠心病、心功能不全、腦卒中 2.白塞氏病、系統性硬化病、幹燥綜合征、多發性肌炎、皮肌炎、結節性多動脈炎、ANCA相關血管炎附件3