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沈陽市醫療保險二次報銷規定

1、城鎮職工醫療保險參保人員住院,在醫療保險範圍內自付600元以上的,參保人員可享受 "二次報銷"

2、補充醫療保險保障人群是指參加沈陽市城鎮職工基本醫療保險和城鎮職工大額醫療費用補助保險,並足額繳納城鎮職工基本保險和大額醫療費用補助保險費的在職職工、靈活就業人員和退休人員。

參加城鎮居民醫療保險的人員不參加補充醫療保險。

3、參保人員發生的符合基本醫療保險規定的住院費用、轉院期間急診住院觀察和急診搶救死亡的門診醫療費用,在城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額(沈陽市現行限額為10萬元)階段內,符合基本醫療保險統籌基金支付範圍的個人自付部分(不含起付標準),由基本醫療保險統籌基金支付。醫療費用超過 600 元(不含 600 元)的部分,由補充醫療保險支付。補償比例為40%-70%。

職工大額醫療費用補助超過醫療保險統籌基金年度最高支付限額後的個人自付部分,不屬於補充醫療保險支付範圍。

補充醫療保險待遇享受期與基本醫療保險待遇享受期相同。參保職工欠繳醫療保險費或大額醫療費用補助保險費期間,不享受基本醫療保險和大額醫療費用補助保險待遇,也不享受補充醫療保險待遇。

4、二次報銷的錢怎麽給

今年在定點醫院就醫直接補償

2011年補充醫療保險補償:

2011年1月1日~12月31日期間符合職工補充醫療保險支付範圍的醫療費用,從今年3月份開始分期分批發放補償金。

具體補償辦法如下:

①養老保險市級統籌範圍內的退休人員通過養老金銀行賬戶補償;

②其他退休人員,由單位在職職工采集相關信息(如:身份證號、銀行卡號等),通過本人提供的銀行卡進行補償。如:身份證號、銀行卡號等),通過提供本人銀行賬號進行補償;職工個人也可申請辦理;

2012年補充醫療保險補償:

從2012年1月1日起,參保人員在定點醫療機構發生的符合補充醫療保險支付範圍的醫療費用,在定點醫療機構直接補償。

對轉外就醫和長期居住的人員進行補償:

轉外就醫、長期居住定點醫院住院、外出期間急診的,由沈陽市醫保局受理報銷,補充醫療保險補償金由人保財險沈陽分公司撥付給參保人員。

5.補償標準:

自付金額(扣除起付標準) 報銷比例

600元(不含600元)-800元 40%

800元(不含800元)-1000元 50%

1000元(不含1000元)-3000元。不含 1000 元)-3000 元 60%

3000 元以上(不含 3000 元) 70%

6.查詢方式:

醫療保險網站查詢。參保人員登錄市醫保局網站,進入 "個人用戶 "欄目進行查詢。

自助語音電話查詢。參保人員可撥打自助語音電話62167890,根據語音提示進行查詢。

市醫保局窗口查詢。參保人員可到市醫保局業務窗口或市醫保局各分局進行查詢。

例如:

住院費用36000元,原自付4272.8元,現自付2001.84元。

沈陽市城鎮職工基本醫療保險壹名在職職工,在特殊三甲醫院住院費用為36000元(其中:甲類藥品8000元;乙類藥品16000元,首次自付比例8%;體內放置12000元材料,限額支付9000元),起付標準1200元,自付比例14%。

住院統籌基金支付範圍內的醫療費用包括以下幾類:

1、甲類藥品8000元;

2、乙類藥品16000元扣除個人自付8%部分後的[16000元×(1-8%)]=14720元;

3、體外置入材料限額支付9000元。

基本醫療保險統籌基金支付範圍內個人自付部分(扣除起付標準後)=(統籌基金支付範圍內醫療費用-起付標準)×自付比例14%=(8000元+14720元+9000元-1200元)×14%=4272.8元。

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