參加城鎮居民醫療保險不需要參加社會養老保險，參加企業職工基本醫療保險需要參加養老保險。
海南省人民政府辦公廳關於印發海南省統籌地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法的通知 瓊府辦〔2008〕31號31
各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：
《海南省區域統籌地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法》已經省政府同意，現予印發，請認真貫徹執行。
二○○八年三月十八日
海南省城鎮居民基本醫療保險區域統籌地區實施辦法
第壹章 總則
第壹條 根據《國務院關於城鎮居民基本醫療保險試點工作的指導意見》（國發〔2007〕20號20號）、《海南省人民政府印發海南省人民政府關於做好城鎮居民基本醫療保險試點工作意見的通知》（瓊府[2007]35號35號）、《海南省人民政府關於做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的補充通知》（瓊府[2007]59號）、《勞動和社會保障部關於認定2008年城鎮居民基本醫療保險擴大試點城市名單的批復》（勞社部函[2008]24號）等。2008]24號）等精神，結合我省實際，制定本辦法。
二、按照 "堅持低水平起步，重點保障城鎮居民大病醫療需求，逐步提高保障水平 "的原則，在區域統籌地區（包括文昌市、瓊海市、儋州市、萬寧市、五指山市、東方市、定安縣、屯昌縣、成高縣、臨高縣、昌江縣、樂東縣、陵水縣、白沙縣、保亭縣、瓊中縣、洋浦經濟開發區）建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，切實解決城鎮居民醫療保障問題。
未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的農墾非農業戶口居民（以下簡稱農墾居民），按照屬地管理原則，參加戶口所在地統籌地區市、縣城鎮居民基本醫療保險。
第三條 以區域統籌地區為城鎮居民基本醫療保險統籌單位，實行基金區域統籌、市縣管理、余缺調劑的模式。在區域統籌範圍內，統壹籌資標準，統壹待遇支付標準，統壹基金管理，統壹征收機構，統壹經辦機構。
第四條省人事勞動保障廳負責會同有關部門研究制定城鎮居民基本醫療保險區域統籌地區規定。區域統籌地區範圍內的市、縣（含洋浦，下同）人事勞動保障部門負責本市、縣城鎮居民基本醫療保險制度的實施和監督管理工作。
省級財政部門負責本統籌地區城鎮居民基本醫療保險基金調劑金管理工作。區域統籌區內各市、縣財政部門負責本市、縣城鎮居民基本醫療保險基金的管理工作。
省級地稅部門負責區域統籌地區城鎮居民基本醫療保險費的征收和監管。區域統籌區內各市、縣地稅和社會保險費征收部門在社區勞動保障服務機構的協助下，負責本市、縣城鎮居民基本醫療保險費的征收工作。
省社會保險經辦機構負責對區域統籌地區城鎮居民基本醫療保險待遇支付情況進行監督。區域統籌區內各市、縣社會保險經辦機構負責本市、縣城鎮居民基本醫療保險待遇支付工作。
農墾總局及所屬農場、企業負責城鎮居民基本醫療保險的宣傳、參保登記和繳費工作。農墾總局還負責落實農墾總局承擔部分的補助資金。
各級衛生、宣傳、發改、教育、民政、公安、食品藥品監督、審計、殘聯等部門各司其職，積極配合做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第二章 參保範圍和繳費辦法
第五條 具有區域統籌地區範圍內各市、縣非農業戶籍，未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的大中專院校（含職業高中、中專、技校）在校學生、少年兒童等非用人單位的城鎮居民，可以自願參加城鎮居民基本醫療保險。在校學生在就讀地參保。
第六條 統籌地區城鎮居民基本醫療保險實行按年定期繳費制度。
2008年繳費時間為第二季度，東方、屯昌繳費時間為2008年9月至2009年12月，居民參保繳費時間為2008年9月1日至2009年12月31日，享受城鎮居民基本醫療保險待遇；其他市縣（含洋浦）繳納2008年7月至2009年12月保費，居民參保繳費時間為2008年9月1日至2009年12月31日，享受城鎮居民基本醫療保險待遇；其他市縣（含洋浦）繳納2008年7月至2009年12月保費，居民參保繳費時間為2008年7月1日至2009年12月31日，享受城鎮居民基本醫療保險待遇。參保繳費居民享受城鎮居民基本醫療保險待遇時間為2008年7月1日至2009年12月31日。
從2009年起，每年第四季度為下壹年度城鎮居民基本醫療保險費征繳時間。居民參保繳費後，可享受次年1月1日至12月31日的城鎮居民基本醫療保險待遇。
區域統籌地區城鎮居民基本醫療保險費征收辦法由省財政部門會同省地方稅務機關、省人事勞動保障部門另行制定。
第三章 基金籌集
第七條 統籌地區城鎮居民基本醫療保險籌資標準：
（壹）成年人每人每年籌資標準為140元，其中個人繳費60元，財政補助80元。財政補助分：中央財政補貼40元，省財政補貼32元，市縣財政補貼8元。
（二）未成年人每人每年資助標準為90元，其中個人繳費20元，財政補貼70元。財政補貼分：中央財政補貼40元，省財政補貼24元，市縣財政補貼6元。
（三）屬於低保對象或重度殘疾的學生兒童參加個人繳費部分按規定每人每年中央財政補貼5元；其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入殘疾人家庭中60周歲以上老年人等困難群體參加個人繳費部分按規定每人每年中央財政補貼30元。除中央財政補助外不足部分全部由市、縣財政補助，並從市、縣城鎮醫療救助資金中列支。
未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的城鎮參保人員個人繳費部分由市、縣財政補助，並從市、縣城鎮醫療救助資金中列支。
非重度殘疾人參保所需個人繳費部分由財政補貼50%，所需資金省財政負擔80%，市、縣財政負擔20%。
（四）農墾居民參加區域統籌地區市、縣城鎮居民基本醫療保險所需財政補助資金，除中央財政補助外，由省財政承擔80%，農墾總局承擔20%。
農墾居民中的低保對象、優撫對象、重度殘疾人和低收入家庭中60周歲以上老年人個人繳費部分，除中央財政補貼外不足部分全部由地方財政補貼，所需資金從市、縣城市醫療救助資金中列支；殘疾人個人繳費部分財政補貼50%，所需資金由省級財政負擔80%，農墾總局負擔20%。總局負擔20%。
第八條重度殘疾參照中國殘疾人聯合會《中國殘疾人實用評定標準（試行）》評定達到壹、二級殘疾等級。
低保家庭是指民政部門認定的家庭人均收入低於本地區上年度最低生活保障標準2倍以下的家庭。
第九條符合條件的用人單位可資助職工家屬參保繳費。鼓勵各類經濟組織、社會團體和個人捐資支持城鎮居民基本醫療保險，但不得強行攤派。
第四章基本醫療保險待遇
第十條按規定繳納城鎮居民基本醫療保險費的城鎮居民（以下簡稱參保人），享受統籌基金支付待遇。參保人員中斷繳費的，停止享受待遇。
第十壹條城鎮居民基本醫療保險區域統籌地區統籌基金主要用於參保人符合海南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、病種目錄和門診特殊疾病診療目錄、診療項目以及服務設施範圍內的醫療費用。區域統籌地區城鎮居民基本醫療保險不設個人賬戶。
第十二條參保人員按規定發生的醫療費用，在壹個結算年度內，起付標準以下的由個人支付，起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和參保人員個人按支付比例承擔。
符合城鎮醫療救助條件的參保困難居民，按有關規定向當地民政部門申請補助。
（壹）起付標準
壹級醫院150元，二級醫院400元，三級醫院600元。壹個結算年度內住院的，起付線累計計算，起付線總額不超過600元。
（2）支付比例
壹級醫院：統籌基金支付65%，個人承擔35%；二級醫院：統籌基金支付55%，個人承擔35%：二級醫院：統籌基金支付55%，個人承擔45%；三級醫院：統籌基金支付45%，個人承擔45%：三級醫院：統籌基金支付45%，個人承擔55%。
使用《海南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄》中的 "乙類目錄 "和《海南省城鎮居民基本醫療保險診療項目管理規定》中屬於城鎮居民基本醫療保險支付部分的診療項目，參保人員先自付20%後，再按本辦法規定支付費用。
（三）統籌基金最高支付限額
壹個結算年度內，統籌基金最高支付限額為20000元；連續參保3年以上的，統籌基金最高支付限額為23000元；連續參保 6 年以上的，統籌基金最高支付限額為 2.6 萬元；連續參保 8 年以上的，統籌基金最高支付限額為 3 萬元。連續參保8年以上的，統籌基金最高支付限額為3萬元。
東方、屯昌從2008年9月1日至2009年12月31日為壹個結算年度，參保人只需按起付標準繳費壹次，統籌基金最高支付限額為2.7萬元；其他市縣（含洋浦）從2008年7月1日至2009年12月31日為壹個結算年度，參保人只需按起付標準繳費壹次，統籌基金最高支付限額為3萬元。基金最高支付限額為 3 萬元。
第十三條 城鎮居民基本醫療保險門診特殊醫療費用另行規定。
第十四條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全額支付。經衛生行政部門認定的暴發、流行傳染病的醫療費用，由人民政府撥付專項資金解決。
第十五條 城鎮居民基本醫療保險基金不支付下列費用：
（壹）未經批準到非定點醫療機構就診發生的醫療費用；
（二）參保人員中斷繳費期間發生的費用；
（三）自殺、自殘（精神病除外）、打架鬥毆、酗酒、吸毒以及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所發生的費用。違反治安管理處罰法的；
（四）出國、出境期間發生的費用；
（五）治療美容、矯形（功能性矯形除外）、生理缺陷等發生的費用。
第五章 醫療服務管理
城鎮居民基本醫療保險第十六條 實行定點醫療機構服務管理。凡取得醫療機構執業許可證的醫療保健機構（含農墾醫療保健機構），由所屬市、縣人事勞動保障行政部門會同衛生行政部門審核、認定，取得定點醫療機構資格後，由所屬市、縣社會保險經辦機構與其簽訂服務協議。定點醫療機構應當懸掛統壹標識。
第十七條 實行定點醫療服務機構準入和退出機制。市、縣人事勞動保障行政部門會同衛生行政部門對定點醫療機構定期組織檢查，對符合條件的，確認保留其定點資格，由市、縣社會保險經辦機構繼續與其簽訂服務協議，對不符合條件的，取消其定點資格，終止服務協議。
第十八條 定點醫療機構要嚴格執行價格政策，對城鎮居民基本醫療保險基本用藥目錄和基本醫療服務價格等予以公示。
第十九條定點醫療機構的醫務人員應當因病施治，堅持合理檢查、合理治療、合理轉診的原則，嚴格按照規定的診療技術規範，為參保人員提供良好的醫療服務。
第二十條 參保人員憑《海南省城鎮居民基本醫療保險醫療保險證》（以下簡稱《醫保證》）在定點醫療機構按規定享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第二十壹條：參保人員在定點醫療機構發生的符合城鎮居民基本醫療保險有關規定的醫療費用，先由定點醫療機構按規定直接記賬，再由市、縣社會保險經辦機構與定點醫療機構按規定審核結算。定點醫療機構應向住院參保人員提供費用清單，並由患者本人或相關經辦人、證明人簽字確認。未經統籌基金簽字確認的醫療費用，不予支付。
第二十二條參保人員應當先在市、縣定點醫療機構就醫，如病情需要轉入下壹級定點醫療機構繼續接受治療的，由本人提出申請，市、縣定點醫療機構提出意見，經市、縣社會保險經辦機構批準，可轉入下壹級定點醫療機構就醫。無轉診手續證明的，統籌基金不予支付。
第二十三條危急重癥患者直接送往下壹級定點醫療機構急診住院治療的，應當在入院後10個工作日內（含第10個工作日）向市、縣社會保險經辦機構報告，同時補辦轉診手續。
第二十四條經批準在非定點醫療機構發生的醫療費用，由參保人員先行墊付，出院後按規定到市、縣社會保險經辦機構審核報銷。報銷費用時應出示醫保卡、轉診轉院申請表、出院證明（加蓋公章）、費用清單、發票等相關證明材料。
第二十五條 異地參保人員報銷費用居住在參保地市、縣（含洋浦經濟開發區）以外的參保人員，經本人申請，可在居住地選擇兩家定點醫院，由市、縣社會保險經辦機構審批並辦理相關手續。發生的醫療費用按本辦法規定辦理。未按規定辦理相關手續的，統籌基金不予支付。
第二十六條因急性病臨時外出異地住院的，應在10個工作日內（含10個工作日）向市、縣社會保險經辦機構申報，並辦理相關手續。發生的醫療費用按本辦法規定辦理。未按規定辦理相關手續的，統籌基金不予支付。
第二十七條 參保人員發生下列情形之壹的，定點醫療機構應當轉診：
（壹）經檢查、會診不能確診的疑難疾病；
（二）不具備診治和搶救條件的危重疾病；
（三）缺乏必要的檢查、診療項目和設施；
（四）診斷明確。參保人要求轉入下級定點醫療機構繼續治療的。
第六章 基金管理與監督
第二十八條 基金管理與監督
第二十九條 基金管理與監督：統籌地區範圍內各市、縣城鎮居民基本醫療保險基金的財務管理和會計核算，參照現行社會保險制度和規定執行，並建立統籌地區城鎮居民基本醫療保險基金調劑制度。
第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金的管理區域統籌區內市、縣城鎮居民基本醫療保險基金由市、縣統籌基金和調劑金組成：
（壹）市、縣統籌基金由各級財政對參保市、縣城鎮居民的各項補助和個人繳費扣除調劑金後的剩余部分組成。市、縣統籌基金主要用於支付本市、縣參保城鎮居民按規定發生的醫療費用。
（二）調劑金由市、縣按照城鎮居民基本醫療保險年度籌資總額的壹定比例提取。調劑金管理辦法由省財政廳會同省人事勞動保障廳另行制定。
第三十條各市、縣要成立由監察、審計等部門和人大代表、政協委員及參保人員代表組成的城鎮居民基本醫療保險監督委員會，其中參保人員代表應不少於總人數的20%。監督委員會負責監督基金的收支和管理。
第七章：獎懲
第三十壹條：對在城鎮居民基本醫療保險工作中成績顯著的部門、定點醫療機構和有關工作人員，由市、縣人民政府給予表彰。具體表彰辦法由市、縣人民政府自行制定。
第三十二條 社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之壹的，由有關部門依照有關規定處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理：
（壹）玩忽職守或者違反財經紀律，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的；
（二）貪汙、挪用城鎮居民基本醫療保險基金或者索賄受賄、玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的；
（三）擅自批準不屬於城鎮居民基本醫療保險報銷項目部分的；
（四）擅自改變參保人員待遇的；
（五）截留、挪用城鎮居民基本醫療保險基金的；
（六）其他違反城鎮居民基本醫療保險有關規定的。醫療保險條例》。
第三十三條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之壹的，視情節輕重，按有關規定處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理：
（壹）城鎮居民基本醫療保險工作管理措施不到位，違規違紀現象時有發生，影響城鎮居民基本醫療保險工作正常開展的；
（二）城鎮居民基本醫療保險工作不規範的；p>（二）不嚴格執行海南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、病種目錄和門診特殊疾病治療目錄、診療項目以及服務設施範圍，分解收費、亂收費，不嚴格執行國家價格政策；
（三）不嚴格執行診療規定，推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院指征，隨意檢查；
（四）對因病情需要必須轉往上級定點醫療機構治療的病人，擅自扣留；
（五）不嚴格執行城鎮居民基本醫療保險有關政策規定，虛開發票，造成城鎮居民基本醫療保險基金流失的；
（六）對醫務人員接診情況不核實、不登記，或為冒名就醫者提供方便的；
（七）違反城鎮居民基本醫療保險藥品使用規定，開具大處方、假處方的；
（八）利用工作之便搭車開藥，或者夥同患者造假，將自費藥品、保健品、日用品等串換為基本目錄內藥品的；
（九）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。
第三十四條 參保人員有下列行為之壹的，除追回已由統籌基金支付的醫療費用外，視情節輕重給予批評教育；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理：
（壹）虛開醫療費用發票、處方，騙取城鎮居民基本醫療保險基金的；
（二）將《居民醫療保險證》出借他人使用的；
（三）塗改醫療費用發票、病歷、處方、檢查報告、違規檢查，或者授意醫務人員弄虛作假的；
（四）非法倒賣定點醫療機構處方藥品的；
（五）違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的。
第八章 附則
第三十五條 統籌地區城鎮居民基本醫療保險籌資標準和待遇支付標準，根據經濟社會發展水平和基金運行實際，由省人事勞動保障廳會同省財政廳予以調整。
本辦法第三十六條由省人事勞動保障部門負責解釋。
本辦法第三十七條自公布之日起執行。