中山市社會醫療保險特定病種和特殊病種門診費用報銷管理辦法
第壹條為保障患特定病種或特殊病種參保人在門診就醫的基本醫療，減輕參保人的經濟負擔，根據《中山市基本醫療保險辦法》（中府〔2010〕52號），制定本辦法。
第二條本辦法適用於患特定病種的基本醫療保險參保人和患特殊病種的補充醫療保險參保人。
第三條市社會保險經辦機構組織醫療保險專家制定特定病種和特殊病種認定標準。
第四條特定病種和特殊病種範圍
（壹）特定病種包括：
1、慢性腎功能衰竭（透析治療）
2、腎移植術後
3、骨髓移植術後
（二）特殊病種包括：
1、各類惡性腫瘤
2、慢性腎功能衰竭（非透析治療）
3、慢性阻塞性肺氣腫並肺原性心臟病
4、高血壓病二期（含二期）以上
5、冠心病（反復發作的心絞痛或心肌梗塞）
6、糖尿病
7、系統性紅斑狼瘡
8、帕金森氏綜合征
9、精神分裂癥
10、再生障礙性貧血
11、慢性心功能衰竭（心功能II級以上）
12、肝硬化（失代償期）
13、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）
14、類風濕性關節炎
15、血友病
16、珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）
17、癲癇
18、腦血管疾病後遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的後遺癥）
19、多發性硬化
20、重癥肌無力
第五條特定病種參保人門診醫療費用醫保支付範圍：
（壹）慢性腎功能衰竭
1、藥物：重組人紅細胞生成素註射劑、肝素註射劑、低分子量肝素註射劑、左卡尼汀註射劑、魚精蛋白註射劑、骨化三醇口服常釋劑型、阿法骨化醇口服常釋劑型、葉酸口服常釋劑型及註射劑、口服鐵劑、礦物質類藥物口服常釋劑型及註射劑、維生素B12註射劑、甲鈷胺口服常釋劑型、復方氯化鈉註射劑、氯化鈉註射劑、葡萄糖註射劑、葡萄糖氯化鈉註射劑。
2、檢查檢驗項目：血、尿常規、肝腎功能、電解質生化、甲狀旁腺激素、血清鐵、鐵蛋白、血脂、葡萄糖、乙肝兩對半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、人免疫缺陷病毒抗體及梅毒螺旋體特異抗體、胸片、心電圖、超聲心動圖。
3、透析治療費。
4、透析材料：血透析液、透析器、透析管、內瘺穿刺針、血路管、透析針、血透傳感器、血液透析導管、血液濾過器、血液濾過管道、碳腎、濾過端血路管、鈦接頭、腹膜透析導管、腹膜外接短管、籃夾子、透析連接短管、腹膜透析碘液微型蓋、壹次性輸液器、壹次性註射器、敷潔、腹透液、靜脈留置針、股靜脈導管、肝素帽、血流灌流器等26項。
（二）骨髓移植術後
1、藥物：醫保藥品目錄內的免疫抑制劑（含皮質類激素）、重組人紅細胞生成素、人粒細胞集落刺激因子、葉酸口服常釋劑型及註射劑、口服鐵劑、礦物質類藥物口服常釋劑型及註射劑、維生素B12註射劑、甲鈷胺口服常釋劑型、復方氯化鈉註射劑、氯化鈉註射劑、葡萄糖註射劑、葡萄糖氯化鈉註射劑。
2、檢查檢驗項目：血、尿、大便常規、肝腎功能、電解質生化、骨髓常規及活檢、血藥濃度測定、凝血功能、乙肝兩對半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體特異抗體、胸片、腹部B型超聲波。
（三）腎移植術後
1、藥物：醫保藥品目錄內的免疫抑制劑（含皮質類激素）、葉酸口服常釋劑型及註射劑、口服鐵劑、礦物質類藥物口服常釋劑型及註射劑、維生素B12註射劑、甲鈷胺口服常釋劑型、復方氯化鈉註射劑、氯化鈉註射劑、葡萄糖註射劑、葡萄糖氯化鈉註射劑。
2、檢查檢驗項目：血、尿、大便常規、肝腎功能、電解質生化、血脂、血糖、藥物濃度測定、凝血功能、乙肝兩對半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體特異抗體、胸片、泌尿系統B型超聲波檢查、腎CT、膀胱鏡檢查、移植腎穿刺活檢。
特定病種醫保支付範圍內的藥物、檢查檢驗項目及透析材料，具體支付比例按照社會醫療保險有關規定執行。
第六條特殊病種參保人門診醫療費用醫保支付範圍按照我市社會醫療保險有關規定執行。
第七條特定病種和特殊病種認定及就醫管理
（壹）患特定病種的基本醫療保險參保人或患特殊病種的補充醫療保險參保人，由定點醫療機構的責任醫生填寫特定病種或特殊病種認定書，經醫務科審批後，攜帶疾病診斷證明書、歷次出院記錄、門診就醫病歷及檢查報告等資料，提交市社會保險經辦機構審查認定。
（二）市社會保險經辦機構為患特定病種或特殊病種的參保人設立門診專用病歷。
（三）經特定病種或特殊病種登記備案後，參保人到定點醫療機構就醫，應攜帶本人社會保障卡和門診專用病歷，由主診醫生如實記錄病情及檢查、治療、用藥等診療情況。
第八條特定病種和特殊病種醫保待遇
（壹）特定病種參保人個人支付的屬本辦法規定支付範圍內的門診醫保費用，按基本醫療保險有關規定享受特定病種門診醫療費用報銷待遇。
（二）特殊病種參保人個人支付的門診醫保費用，按補充醫療保險有關規定享受特殊病種門診統籌待遇。
第九條特定病種和特殊病種的門診醫療費用報銷方法
（壹）已登記特定病種或特殊病種的參保人，在市內定點醫療機構門診就醫時，可直接用本人社會保障卡結算門診醫療費用。
（二）異地居住和長期異地工作的參保人持本人身份證、社會保障卡、門診專用病歷、門診醫療收費票據原件、門診醫療費用明細清單、商業銀行存折等相關資料，到市社會保險經辦機構報銷，也可將有關資料郵寄到市社會保險經辦機構報銷。
第十條特定病種和特殊病種復核
（壹）復核原則
根據醫療保險專家組制定的特定病種和特殊病種認定標準，對已登記特定病種和特殊病種參保人提供的有關資料進行復核。
（二）復核機構
由市社會保險經辦機構組織醫療保險專家組，負責特定病種和特殊病種復核工作。
（三）復核程序
每年4月至6月，對已登記的特定病種和特殊病種有關資料進行復核，凡符合特定病種和特殊病種認定標準的，按規定享受特定病種門診醫療費用報銷待遇或特殊病種門診統籌待遇。經復核不符合特定病種或特殊病種認定標準的參保人，自下壹社保年度起，停止享受特定病種門診醫療費用報銷待遇或特殊病種門診統籌待遇。
第十壹條監督管理
（壹）定點醫療機構應做好特定病種、特殊病種患者門診就醫、費用結算工作。接診醫生應當認真核對社會保障卡，填寫參保號，在專用病歷上如實、詳細記錄病情及檢查、治療、用藥情況。
（二）市社會保險經辦機構按月將基本醫療保險基金或補充醫療保險統籌基金支付特定病種或特殊病種門診費用的金額償付給定點醫療機構，並按規定預留5%的質量保證金。
（三）市社會保險經辦機構負責公布和及時更新各定點醫療機構特定病種和特殊病種責任醫生名單。
（四）市社會保險經辦機構應定期檢查和不定期抽查定點醫療機構特定病種和特殊病種就醫管理情況，並與年度醫保工作質量考核掛鉤。發現問題及時督促整改，扣減違規費用，情節嚴重的，暫停其醫保服務業務。
第十二條本辦法自2010年6月1日起實施。《關於調整特殊病種門診費用報銷辦法的通知》（中勞社〔2003〕41號）、《中山市綜合基本醫療保險特殊病種年度復核辦法》（中勞社〔2003〕52號）、《關於調整我市住院基本醫療保險患慢性腎功能衰竭和腎移植及骨髓移植術後參保人醫保待遇的通知》（中勞社〔2006〕70號）等同時廢止。